Карциномы (рис. 9, 10, 11)
I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома (в литературе обозначается как Са in situ intracana-licularae, intralobularae).
II. Инфильтрирующая карцинома (разными авторами описываются как инвазивные аденокарциномы, а также скиррозные, солидные, смешанные, низкодифференцированные формы).
III. Особые гистологические варианты карцином (эти варианты сохранены в классификации в связи с тем, что их диагностика имеет прогностическое значение, в том числе из-за различий в чувствительности к лучевой, химио- и гормонотерапии):
а — медуллярная карцинома (иначе — мозговидная форма);
б — папиллярная карцинома;
в — решетчатая карцинома (иначе — криброзная форма); г — слизистая карцинома;
д — лобулярная карцинома (иначе — дольковая форма); е — плоскоклеточная карцинома;
ж — болезнь Педжета (иначе — рак Педжета);
з — карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы, т. е. из филлоидной (листовидной) фиброаденомы.
Саркомы
I. Саркома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы, т. е. из филлоидной (листовидной) фиброаденомы.
II. Другие типы сарком (фибросаркомы, круглоклеточные саркомы, опухоли из придатков кожи, гемангиоперицитомы и пр.).
Карциносаркомы — весьма редкие новообразования, характеризующиеся малигнизацией как соединительной, так и железистой ткани в филлоидных, или листовидных, фиброаденомах.
Неуточненные опухоли
Помимо правильной интерпретации первичной опухоли в соответствии с современной терминологией, гистологическое исследование после мастэктомии обязательно должно содержать следующую информацию.
1. Данные о наличии или отсутствии нескольких очагов опухоли (мультицентрический рост), а также внутриорганных (или так называемых периканцероматозных) метастазов, обнаруживаемых в виде гнезд опухолевых клеток или округлых узлов за пределами первичного очага. Наличие внутриорганных метастазов свидетельствует скорее всего об эмболическом характере распространения опухоли, хотя не исключает мультицентрического роста.
2. Характеристику состояния окружающих опухоль тканей (например, кистозные изменения, гиперплазия эпителия и пролиферация в протоках, дольках, стромальные реакции). Эти данные проливают свет на генез опухоли, а главное позволяют судить о состоянии второй молочной железы, изменения в которой могут быть аналогичными.
3. Наличие или отсутствие местных клеточных мезенхимальных реакций вокруг опухоли (образование лимфоплазмоцитарных и гистиоцитарных скоплений, вала, окружающего опухоль, гистиоцитоза лимфатических узлов). По мнению нашего сотрудника В. Ф. Семиглазова (1970), существует несомненная благоприятная зависимость клинического течения от интенсивной лимфоплазмоцитарной реакции вокруг опухоли, в частности уменьшение при этом числа лимфогенных регионарных и гематогенных отдаленных метастазов.
4. Чрезвычайно важно исследование регионарных лимфатических узлов, вырезанных из препарата после мастэктомии и изученных по группам (отдельно подмышечные и подключичные, а при расширенных операциях — и парастернальные по межреберьям). В каждой группе должно быть исследовано не менее трех узлов (для статистической достоверности), поскольку существует пропорциональная зависимость между числом узлов, пораженных метастазами, и отдаленными результатами лечения. Целесообразно, чтобы лимфатические узлы вырезал хирург или его ассистент сразу же после окончания операции не только для описания макро- и микроскопической картины лимфатических коллекторов, но и для уточнения метастатического поражения узлов по этапам.
Работа над усовершенствованием и дополнением Международных классификаций продолжается, поскольку, например, клиническая классификация TNM пока не учитывает клиническую форму, локализацию опухоли в молочной железе, прорастание кожи и другие обстоятельства, значительно влияющие на выбор лечебных мероприятий, в частности на объем оперативного вмешательства и лучевого лечения.