Гормонотерапия при распространенных и запущенных формах первичного рака молочной железы

Гормонотерапия при распространенных и запущенных формах первичного рака молочной железы, не подлежащих оперативному лечению, особенно при рецидивах и метастазах, появившихся в различные сроки после мастэктомии. Гормонотерапия может являться главным лечебным мероприятием или применяться в сочетании с лучевым и химиотерапевтическим воздействием.

У менструирующих больных при обнаружении метастазов лечение начинают с овариэктомии, главным образом с антиэстрогенной целью. Благоприятный результат (противоболевой эффект, улучшение общего состояния, появление у ряда больных сразу после овариэктомии остеобластических изменений костных метастазов или регресс легочных метастазов) регистрируется не более чем у 30—40% леченых больных, преимущественно в пременопаузальном периоде и начале менопаузы (Ravdin et al., 1970), но сохраняется недолго (9—10 мес). На 7—8-е сутки после овариэктомии назначают андрогенные или кортикостероидные гормоны. Только андрогено- или кортикостероидотерапия без предварительной овариэктомии менее эффективна, хотя ряду больных указанные гормоны вводят с анаболической целью и во время химиотерапии. По данным нашей клиники, овариэктомия и андрогенотерапия эффективны при хроматинположительных опухолях (выраженный противоболевой эффект при костных метастазах, улучшение общего состояния). В большинстве специализированных лечебных учреждений при благоприятном ответе  на овариэктомию больным с рецидивами и метастазами в дальнейшем производят адреналэктомию с целью достижения полного антиэстрогенного эффекта, так как после овариэктомии надпочечники викарно начинают продуцировать эстрогены, в том числе неклассические фенолстероиды.

Однако смертность непосредственно после адреналэктомии (как в результате продолжающейся диссеминации опухоли и тяжелого общего состояния, так и в связи с осложнениями самой операции) колеблется от 1,2 до 25% (Stoll, 1977). Благоприятные ответы на эту операцию, прежде всего выражающиеся в уменьшении болей и появлении регрессии метастатических очагов, по тем же данным, наблюдаются у 23—54% больных и длятся в среднем от 6 до 9 мес.

Для того чтобы избежать полного удаления адреналовой ткани, обрекающего больную на постоянную заместительную терапию, предложена имплантация одного из надпочечников в селезенку (Dargent et al., 1967) для инактивации надпочечниковых эстрогенов в печени. В 1971 г. Н. Н. Александров и Т. А. Пантюшенко с этой же целью разработали методику пересадки левого надпочечника в карман между листками брыжейки поперечной ободочной кишки. В результате этой операции в первую очередь регрессии подвергались метастазы в лимфатических узлах (у 3Д леченых) и костях (у 2/з подвергшихся операции). Достаточно выраженное улучшение отмечено у 44 из 68 больных с первично запущенными формами рака, не подлежащими мастэктомии. Авторы указывают, что эффективность адреналэктомии не зависела от благоприятных результатов предшествующей андрогенотерапии, более того операции на надпочечниках привели к регрессии метастатических очагов более чем у половины больных, ранее безуспешно подвергшихся овариэктомии и лечению андрогенами.

В ряде клиник для лечения больных с метастазами вслед за адреналэктомией производят гипофизэктомию с целью удаления из организма гонадотропных гормонов, хотя полностью эффект этой операции еще трудно объяснить. Большой опыт, накопленный в последние 20 лет, показал преимущества транссфеноидального доступа при стереотаксическом контроле по сравнению с трансфронтальным подходом. Летальность не превышает 1,2—7%, а частота послеоперационных осложнений (ликворея, кровотечения, сепсис) составляет 12—15% (Ravdin et al., 1970). Пользуясь стереотаксисом, чрезназальное удаление гипофиза Ravdin и соавт. выполняют даже амбулаторно, так как противопоказаний к такой операции немного. Тем не менее операция далеко не безопасна. После нее могут развиваться не только несахарное мочеизнурение (3—5%), расстройства зрения (0,5%), но и тяжелые формы септических менингитов (5%).

Результаты гипофизэктомии достаточно высоки, причем не зависят от предыдущих гормональных воздействий (таблица 12).

Таблица 12. Частота объективных регрессий при метастазах рака молочной железы после адренал- и гипофизэктомии (рандомизированное исследование; Hayward et al.., 1970)

Кроме оперативного удаления, предложены и другие способы разрушения гипофиза. Лучший результат получен при имплантации 90Y в область турецкого седла, хотя число послеоперационных осложнений и непосредственная смертность при этом выше, чем при транссфеноидальной гипофизэктомии. Разрушения гипофиза криогенным воздействием, ультразвуком, лучами лазера почти не применяются из-за опасности повреждения окружающих тканей и трудностей, связанных с точностью приложения (наведения) указанных агентов.

Подкупающее своей простотой облучение гипофиза внешними источниками, в том числе протонным пучком, оказалось недостаточно эффективным для разрушения железистой ткани и дало множество осложнений в результате повреждения вещества мозга, зрительных нервов, костей черепа. Как подчеркивает Stoll (1977), на современном этапе так называемая большая аблативная эндокринная терапия (овари-, адренал- и гипофизэктомия) может быть использована при диссеминированном раке молочной железы, особенно после безуспешного применения других методов (в первую очередь химиотерапии, лучевого лечения), при тяжелом болевом синдроме и дальнейшем прогрессировании опухоли преимущественно в мягких тканях, лимфатических узлах, костях.

Как уже отмечалось, в последнее время начали с успехом использовать антиэстрогенные препараты при обнаружении в метастатических очагах ЭР и ПР. Например, среди больных, которых лечили введением андрогенов, эстрогенов или глюкокортикоидов, при наличии ЭР регрессия наступила в 52% случаев, а при отсутствии ЭР благоприятный результат получен лишь в 4% (Ельцина Н. В., 1978). При лечении больных с метастазами, в которых обнаружены ЭР, ремиссия наблюдалась у 49%, а при отсутствии ЭР лечение антиэстрогенами дало благоприятный результат лишь у 14% больных.