Лапароскопия. Диагностику метастазов в брюшной полости с помощью лапароскопии широко применяют в ряде клиник, особенно там, где концентрируются больные с заболеваниями печени.
Техника исследования. Лапароскопию производят под эндотрахеальным наркозом либо под внутривенным гексеналовым наркозом в операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики. Возможна также местная анестезия при специальных показаниях. После достижения релаксации брюшной стенки во избежание ранения органов брюшную стенку прошивают около пупка лигатурой и приподнимают. Через иглу накладывают пневмоперитонеум (в среднем 3—3,5 л закиси азота или увлажненного кислорода). Пункцию троакаром для введения лапароскопа (лапароскоп М-162 Ленинградского завода «Красногвардеец») производят на 2—3 см левее и выше пупка.
Осмотр производят, во-первых, при хорошей ориентировке, во-вторых, исключая насильственные движения и разъединение органов, в-третьих, сначала внизу, а затем в верхних этажах брюшной полости. Инструментальную пальпацию печени осуществляют специальным зондом с ложечкой для взятия цитологического материала.
Лапароскопия позволяет не только подтвердить или отвергнуть наличие метастатических узлов в печени, но и провести дифференциальную диагностику (в том числе с цитологическим контролем) первичных или вторичных поражений яичников, метастатических высыпаний по брюшине, асцита и пр. (Павлов Г. Г., 1970).
В заключение нельзя не упомянуть о возможностях иммунологической и биохимической диагностики отдаленных метастазов путем определения в сыворотке крови больных с доказанным раком молочной железы КЭА. Несколько лет назад подтверждено тождество антигенов, обнаруженных в слизистых оболочках человеческого эмбриона и экстрактах ряда высокодифференцированных опухолей человека (аденокарцинома толстой кишки, молочной железы, эндометрия и др.). При применении радиоиммунологического метода КЭА стали выделять из плазмы крови и при других опухолях (верхний предел нормы 2,5—5 нг/мл). Установлено, что КЭА можно обнаружить у 30—40% больных раком молочной железы как перед операцией, так и в разные сроки после радикального лечения, причем уровень его достоверно повышается при росте отдаленных метастазов и снижается при ремиссиях и регрессиях опухолевых очагов под влиянием лечения. Между гормональным статусом и КЭА корреляции нет. Нельзя исключить опухолевый процесс при низком уровне антигена. Многочисленные исследователи за рубежом считают целесообразным определение содержания КЭА с целью ранней диагностики отдаленных метастазов (Hirai, 1977), особенно в печени и костях (Searle et al., 1977).
Таким образом, если уточнение регионарного лимфогенного и гематогенного отдаленного метастазирования необходимо при первичном раке молочной железы для выработки рациональной тактики лечения, то поиски отдаленных метастазов с помощью рентгенологического и изотопного исследований костей и внутренних органов во время очередной диспансеризации после радикальной операции должны считаться обязательными. Количество необходимых диагностических мероприятий перед началом лечения, особенно оперативного, и при последующем наблюдении за больным после радикальной операции, весьма велико и направлено на максимальное уточнение степени распространения опухолевого процесса (таблица 9).
| При первичном раке до операции | При диспансеризации больных в поликлинике, после радикального лечения |
| Осмотр, пальпация Гинекологический осмотр Двусторонняя маммография Пункционная биопсия опухоли |
Осмотр, пальпация, клинический анализ крови Маммография второй молочной железы (не чаще одного раза в год) |
| Пневмоаксиллография (при непрощупываемых подмышечных узлах у больных с медиальной и центральной локализацией опухоли) | Рентгенография органов грудной клетки (не чаще одного раза в год) |
| Сцинтиграфия (сканография) костей (контрольное, прицельное рентгенологическое исследование при выявлении патологии во время изотопного исследования) | Сцинтиграфия (сканография) костей один раз в год Сцинтиграфия (сканография) печени один раз в год |
| Сцинтиграфия (сканография) печени Рентгенологическое исследование грудной клетки Чрезгрудинная флебография и сцинтиграфия (сканография) парастернальной зоны (при медиальной и центральной локализации опухоли) |
Чрезгрудинная флебография (по показаниям) Сцинтиграфия (сканография) парастернальной зоны (по показаниям) Определение карциноэмбрионального антигена (один раз в год) |