Лечение первичного рака молочной железы

Хотя представление о начальных, ограниченных и распространенных формах опухоли достаточно условно, о чем подробно сказано в предыдущих главах, все же рандомизированные и стратифицированные * исследования позволяют разделить больных, подлежащих лечению, на несколько групп в соответствии с принятой клинической классификацией TNM. Напомним, что классифицирование по системе TNM производят до начала лечебных мероприятий.

Лечение больных с опухолями, отнесенными к TIS. Лечение больных преинвазивным раком (Са in situ) и раком Педжета, ограниченным соском, полностью не разработано. В Институте онкологии при обнаружении Са in situ придерживаются сберегательной тактики, а при отсутствии мультицентрического роста производят лишь обширные секторальные резекции. При поражении соска и ареолы раком Педжета, а также при множественных фокусах Са in situ показана ампутация молочной железы вместе с нижней группой подмышечных узлов либо модифицированная мастэктомия по Патею.

Лечение больных с опухолями, отнесенными к T1N0 М0 и T2N0M0. Такие больные подлежат в основном хирургическому лечению. При расположении опухолевого узла (Т1) в латеральной части железы и отсутствии маммографических и термографических данных о многофокусном характере ряста, непальпируемых подмышечных узлах, поражение которых отрицается после пневмоаксиллографии, а также при благоприятных анатомических соотношениях (хорошо развитая железа, высоко и латерально расположенная опухоль и пр.) допустима сберегательная операция типа латеральной эксцизии (или расширенной секторальной резекции) с удалением подмышечно-подключичной клетчатки либо модифицированная мастэктомия по Патею.

Если при гистологическом исследовании операционного препарата обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах, то у всех больных после сберегательных и модифицированных операций обязательны дополнительная химиотерапия по принципам, изложенным выше, и послеоперационное гамма-облучение оставшейся части молочной железы, подмышечной, над- и подключичной областей.

Во всех сомнительных по распространению опухолях (Т1) латеральной локализации, а также при Т2 производят мастэктомию по Холстеду.

При медиальной, а также субмаммарной и центральной локализации первичной опухоли, отнесенной к T1N0M0 и T2N0M0, и общем хорошем состоянии больной в возрасте до 60 лет выполняют расширенную подмышечно-грудинную мастэктомию.

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах в послеоперационном периоде обязательна дополнительная химиотерапия.

При медиальной или центральной локализации опухоли, когда расширенное вмешательство противопоказано или невозможно, мастэктомию по Холстеду дополняют послеоперационной химиотерапией и облучением парастернальной и над- и подключичной областей.

В последние годы накоплен опыт использования предоперационной концентрированной лучевой терапии. По-видимому, следует считать целесообразным ее применение (после гисто- или цитологической верификации диагноза) перед сберегательными и модифицированными вмешательствами, что позволит избежать лучевой терапии в послеоперационном периоде. Применение концентрированной лучевой терапии до мастэктомии по Холстеду и расширенных вмешательств нуждается в изучении.

Выше подчеркнута обязательность дополнительной химиотерапии при обнаружении после операции метастазов в регионарных лимфатических узлах. Опыт, накопленный в Институте онкологии, позволяет говорить о целесообразности дополнительной химиотерапии и при опухолях, отнесенных к Т1—2N0, т. е. без доказанных гистологически метастазов в лимфатических узлах. Статистически достоверно улучшение пятилетних результатов при I и IIа стадиях соответственно на 16,2 и 20,3% по сравнению с аналогичной группой больных, не получавших химиотерапевтических препаратов в послеоперационном периоде.

* Здесь: сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы, идентичные по распространению опухоли.