Отдаленные результаты

Поскольку летальность после оперативных вмешательств при раке молочной железы не превышает 0,1 — 0,5% (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), т. е. печальные исходы в определенной мере случайны, отдаленные результаты являются главным критерием для суждения об эффективности того или иного вида лечения злокачественных опухолей.

В середине 30-х годов статистические исследования привели к заключению, что пятилетний срок наблюдения можно считать достаточным для подсчета результатов, поскольку через этот срок процентное соотношение частоты рецидивов и отдаленных метастазов рака у леченых, по данным того времени, было идентично риску первичного заболевания среди здоровых женщин. В настоящее время пятилетний срок наблюдения при раке молочной железы, рекомендуемый в качестве критерия стойкого выздоровления, недостаточен. По данным Института онкологии, около 1/3 больных, погибших от рака этой локализации, умерли спустя 5 лет и более после окончания лечения, причем не представляют особой редкости случаи выявления отдаленных метастазов через 15—25 лет после мастэктомии. Это связано не только с улучшением учета и уточнением причин смертности населения, но и с успехами лечения, в частности, широким использованием дополнительных методов как компонентов комплексных воздействий. По данным Я. Л. Бавли и Л. Ю. Дымарского (1976), применение химиотерапевтических препаратов после мастэктомии отодвигает проявление рецидивов и метастазов в отдаленные органы на 2—3 года, а применение химиогормонотерапии при лечении больных генерализованными формами позволяет продлить жизнь больных на 18—26 мес.

Таким образом, правильнее говорить о клиническом выздоровлении, определенном в момент обследования, так как возможность проявления отдаленных метастазов или развития опухоли во второй железе практически остается вероятной в течение всей последующей жизни больной, леченной по поводу рака молочной железы. В то же время незыблемым остается правило исчисления отдаленных результатов от момента радикальной операции, а у неоперабельных больных — от начала лечения. Следует иметь в виду, что больные, не прослеженные в течение всего срока или умершие по неизвестной причине, условно причисляются к погибшим от рака. Наконец, не менее важной, чем правильность исчисления результатов, является необходимость стратификации больных. С этой целью предложена Международная классификация TNM. Сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы по принципу размеров опухоли, наличия прощупываемых подмышечных узлов и определимых отдаленных метастазов, простое по выполнению и доступное специалистам любой квалификации, по мнению авторов предложенной классификации, позволяет добиться однородности и однотипности при расчетах. Однако большинство исследователей, в том числе и мы, остаются сторонниками изучения отдаленных результатов после получения сведений о гистологическом подтверждении изменений в лимфатических узлах. В таблице 13 приводятся пятилетние результаты лечения в ведущих онкологических клиниках, где подсчет результатов основан на гистологических данных.

Таблица 13. Пятилетние результаты лечения больных раком молочной железы (поражение лимфатических узлов учитывается на основании гистологического исследования)

Как видно, отдаленные пятилетние результаты находятся в прямой корреляции с распространенностью процесса, в частности с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов.

По современным данным, при доклинических формах (ТО), пяти- и десятилетняя выживаемость (при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов) достигает 98% (Leis, 1977). В связи с этим ранняя и сверхранняя диагностика остается краеугольным камнем проблемы улучшения отдаленных результатов лечения.

Особо следует остановиться на отдаленных результатах лечения при применении после мастэктомии дополнительной химиотерапии, а также на значении расширенных операций при медиальных и центральных локализациях первичного очага. Эти вопросы относятся к дискутабельным, поэтому представляет интерес опыт Института онкологии (таблица 14).

Таблица 14. Отдаленные результаты лечения при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций после расширенных подмышечно-грудинных мастэктомии и операций по Холстеду

Поскольку все остальные компоненты комплексного лечения у анализируемых групп больных были идентичными, применение расширенных вмешательств привело к улучшению отдаленных результатов главным образом у больных с подмышечными метастазами за счет удаления метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе. Наиболее демонстративно это проявлялось при одиночных поражениях как подмышечных, так и парастернальных узлов. Наоборот, применение расширенных вмешательств у больных с множественными метастазами в регионарных коллекторах не приводит к улучшению результатов и должно быть признано нецелесообразным.

Данные Института онкологии (Бавли Я. Л.) отчетливо показывают преимущества применения после мастэктомии дополнительной многокурсовой химиотерапии при всех стадиях рака. Остальные дополнительные мероприятия (гормонотерапия, лучевое лечение) у обеих групп больных были идентичными (таблица 15).

Таблица 15. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы * (1961—1970)

* Больные без рецидивов и метастазов.

Пятилетние результаты лечения рака грудной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Поскольку классифицирование их по стадиям не всегда возможно, придерживаются деления на больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без них. По данным Crichlow (1977), при отсутствии метастазов в подмышечных узлах пятилетнее безрецидивное течение наблюдалось у 79% мужчин, а при поражении —у 28%, по данным Института онкологии (47 наблюдений) — соответственно у 61 и 30,5%.

Представленные выше материалы, отражающие в основном опыт Института онкологии, подтверждают прямую корреляцию отдаленных результатов с распространением первичной опухоли, поражением регионарных узлов и примененным лечением. Однако мы еще не располагаем убедительными данными о влиянии биологических механизмов на конечные результаты лечения. В последующие годы на основании представлений о патогенетических формах опухоли как показания, так и методы лечебных воздействий, очевидно, будут меняться в зависимости от конкретных эндокринных и обменных изменений организма, темпа и характера течения опухоли. Несомненно, что восстановление и стимуляция иммунозащитных механизмов повысят возможность достижения стойкого выздоровления при раке молочной железы.