Рентгенография костей

Рентгенологическое исследование — ведущий метод распознавания метастатического поражения костей. Даже положительные данные сцинтиграфия нуждаются в рентгенологическом подтверждении, хотя у ряда больных они могут быть получены задолго до изменений, выявляемых при рентгенографии. По Ducasson и соавт. (1977), лишь у 11,3% больных бессимптомными сцинтиграфическими изменениями костей в течение последующих 6 мес костные метастазы так и не удавалось выявить. У остальных в этот срок поражение костей было доказано рентгенологическим исследованием. Большие диагностические трудности возникают при появлении характерных клинических признаков метастатического поражения костей (сегментарная и локальная болезненность, нарушение функции, корешковой неврологической симптоматики), но при отсутствии изменений на рентгенограммах. Во всех подобных случаях предпочтение следует отдать клиническим данным, поскольку рентгенологическая картина отражает особенности реакции костной ткани на имплантацию и развитие метастазов, которая может возникнуть и быть выявлена в более поздние сроки (Черномордикова М. Ф.).

В настоящее время различают три основные формы метастатических поражений костей: остеолитическую, остеобластическую (склерозирующую) и смешанную.

Остеолитический тип поражения обнаружен, по нашим данным, более чем у 3/4 (76,4%) больных костными метастазами, наблюдавшихся в Институте. Рентгенологически этот тип поражения может быть подразделен на очаговую и инфильтрирующую формы.

Очаговые формы (солитарные и множественные) характеризуются наличием крупных солитарных или более мелких множественных очагов остеолиза круглой либо овальной формы с довольно четкими границами, иногда с тонким ободком склероза по периферии. Очаги, локализующиеся в субпериостальном слое диафизов костей конечностей, иногда сопровождаются реакцией периоста. Клиническая картина при таких формах очень пестра. У большинства больных резкий болевой синдром и корешковые симптомы соответствующих сегментов нарастают быстро, у остальных — клиническая манифестация происходит постепенно. При локализации крупных литических очагов в метадиафизарных отделах бедра и плеча, подвергающихся наибольшей нагрузке, нередко первым симптомом метастазов может быть патологический перелом (рис. 23), а при метастазах в телах позвонков — их компрессия.

Инфильтрирующим формам свойственна обширность разрушения: участки остеолиза не имеют четких границ, форма их неправильная. При локализации в плоских костях метастазы, как правило, имеют множественный характер, напоминая тающий сахар. Деструктивные изменения при этом типе метастазов быстро нарастают, сопровождаясь выраженными болями, функциональными нарушениями, анемией и интоксикацией. Очень характерны миграция болей в разные части тела, субфебрильная температура, иногда со значительными большими подъемами, повышение содержания кальция в крови и моче, нарастание СОЭ.

Существует мнение (Deraaille et al., 1969), что очаговый остеолитический тип метастазов относится к начальным формам, а инфильтрирующий — к особенно быстро протекающим процессам распада и разрушения кости.

Остеобластический (склерозирующий) тип поражения наблюдался нами не чаще чем у 5% больных. Можно различать очаговые и диффузные формы.

Очаговым формам присущи медленное течение и скудная клиническая картина. Продолжительное время наблюдаются постепенно нарастающие, непостоянные по интенсивности болевые ощущения. Неврологическая симптоматика также долгое время бывает минимальной.

Рентгенологически выявляются очаги склероза, рассеянные в губчатом веществе костей, имеющие равномерную плотность и четкие границы.

Диффузно-склеротические формы наблюдаются редко, напоминают диффузный склероз одной или нескольких костей, иногда — поражения в остеобластической фазе болезни Педжета, что может служить причиной диагностических ошибок и сомнений (рис. 24). Клинически такие формы проявляются мигрирующими болями, анемией, субфебрилитетом, слабостью. По мнению ряда специалистов (Тагер И. Я., Нивинская М. М., 1964, и др.), остеобластические формы редко встречаются у нелеченых больных. Чаще они обнаруживаются на фоне проводимой гормонотерапии или трактуются как признак регресса костных поражений.

Смешанный тип метастазов в кости наблюдался нами у 1/5 больных с костными метастазами. В нем сочетаются особенности остеолитических и остеобластических типов. Рентгенологическая картина отличается разнообразием: мелкие или более крупные литические очаги определяются на фоне интенсивно диффузно-склерозирующей костной ткани либо наблюдается выраженный склероз по периферии литических очагов. Выраженность болевого синдрома и корешковой симптоматики зависит от преобладания литических или склерозирующих изменений.

Смешанный тип костных метастазов характерен для больных, которым проводилась не только химио-гормонотерапия, но и лучевое (главным образом послеоперационное) лечение.

Быстрота развития костных метастазов, возможность их проявления практически в любые сроки после мастэктомии (даже через 25 лет) диктуют необходимость тщательного рентгенологического контроля. По современным представлениям, последний должен производиться при появлении клинических и неврологических симптомов, а также в случае обнаружения изменений при плановой ежегодной сцинтиграфии костей.