Бесконтрастная маммография. В настоящее время рентгенологическое исследование молочных желез считается обязательным, а) при профилактических осмотрах здоровых женщин для выявления ранних и непальпируемых форм рака и других патологических изменений в молочных железах; б) для контроля за состоянием второй железы после односторонней мастэктомии по поводу злокачественного новообразования; в) для исключения мультицентрического роста опухоли при решении вопроса о возможности выполнения сберегательных или косметических операций; г) при обнаружении метастатических изменений в подмышечных лимфатических узлах и отсутствии пальпируемых новообразований в молочных железах («оккультные» формы очагов рака, имеющие очень малые размеры). Применение маммографии при пальпируемых опухолях связано также с дифференциальной диагностикой между раком и доброкачественными опухолями. В последнее время подчеркивается необходимость предоперационного определения размеров новообразования по маммографическим данным.
К основным рентгенологическим симптомам злокачественных опухолей, выявляемым при бесконтрастной маммографии, относят: 1) обнаружение негомогенной тени узла в ткани железы; 2) наличие известковых включений по периферии или в центре теневого изображения, а также скопление их на ограниченном участке при невыявленном узле («крупинки просыпанной соли», микрокальцификаты, «спикулы»); 3) амебоидная или звездчатая форма выявленного на рентгенограмме узла («звездчатый рубец» немецких авторов);
4) изменение структуры ткани железы вокруг узла, а при отсутствии опухоли — на ограниченном участке;
5) изменение контуров железы, утолщение кожи, втягивание соска, расширение слоя подкожной клетчатки (при развитых фазах процесса). Эти признаки могут встречаться как в совокупности, так и отдельно. Правильная интерпретация маммограмм колеблется в пределах—от 50 до 90%, причем в 10% случаев имеют место ложноотрицательные диагнозы (Humphrey, 1977). Однако главное значение маммографии заключается в диагностике непальпируемых опухолей и «минимальных» (менее 1 см) раковых образований, лечение которых дает наилучшие отдаленные результаты (рис. 18). Частота выявления непальпируемых опухолей колеблется от 2 до 9 на 1000 обследованных (таблица 6).
Таблица 6. Частота рентгенологического и термографического обнаружения рака молочной железы при профилактических осмотрах контингентов здоровых женщин
| Авторы, год | Число осмотренных | Число выявленных больных раком молочной железы | |
| всего | в том числе с доклиническими формами | ||
| Jallut, Hessler, 1976 | 20 000 | 132(6,6) | 44 (2,2) |
| Moskowitz et al., 1976 | 8 100 | 67(8,3) | 54(6,6) |
| Lauth, 1976 | 2 900 | 106(36,5) | 27(9,3) |
| Stark, 1976 | 21 720 | 165(7,6) | 134 (6,2) |
| Thomas, 1975 | 13 281 | — | 79 (6,0) |
| George et al., 1976 | 4 671 | 229(49) | 23(5) |
| Rummel et al., 1976 | 17 523 | 35(2) | 35(2) |
| Schwartz et al., 1976 | 13 907 | 106(7,6) | 47 (3,3) |
| Наши данные, 1977 | 2 599 | 20(7,69) | 18(6,9) |
| Итого | 104 701 | 860(8,2) | 461 (4,4) |
Примечание. В скобках привадится показатель частоты в пересчете на 1000.
Для обнаружения непальпируемой опухоли, выявленной или заподозренной при маммографии, предложено несколько способов. Один из них широко распространен: ориентируясь по рентгенограмме, в ткань железы вводят небольшое количество контрастной массы и специальный металлический или пластмассовый мандрен. Правильность его введения проверяют при повторном рентгенологическом исследовании. После секторальной резекции по введенному мандрену осуществляют направленную биопсию.
По нашей методике повторное облучение молочной железы исключается, поскольку после диагностической маммографии в двух стандартных проекциях (боковой и краниокаудальной) определить квадрант для секторальной резекции несложно. Затем sub оре-rationem производят рентгенографию иссеченного участка с применением специальной рентгеноконтрастной сетки, и в подозрительное место, обнаруженное ранее на маммограмме и подтвержденное повторной рентгенографией после секторальной резекции, вводят иглу, позволяющую произвести направленную биопсию (рис. 19).
Нельзя не указать на многочисленные теоретические и статистические подсчеты возможного канцерогенного воздействия небольших доз радиации при многократных маммографических обследованиях здоровых женщин. Утверждается, что при маммографии экспозиция в дозе 1 рад может увеличить риск появления рака на 1%. а при перерасчете на 1 млн. обследованных в течение 5 лет вызвать 240 дополнительных заболеваний (Culliton, 1977). В связи с этим специалисты Национального института рака США считают возможным проведение маммографического наблюдения у женщин до 50 лет лишь по специальным показаниям, каковыми являются контроль за второй железой после односторонней мастэктомии и заболевания раком молочной железы в семье. До 50 лет допустимо лишь однократное обследование (Journal of the Notional Cancer Institute, 1977, № 59). Однако в последнее время доказано, что канцерогенное значение лучевой нагрузки при маммографии преувеличено, не говоря уже о том, что эффективность указанного метода диагностики при выявлении ранних форм рака превышает потенциальный риск облучения (Kalister, Schaffer, 1977).
Стремление уменьшить лучевую нагрузку, обусловленную многократными маммографиями при осмотрах здоровых женщин, вызвало ряд технических усовершенствований рентгенографии (например, комбинацию лантаноксибромидного экрана и рентгеновской пленки, заключенных в вакуум-кассеты), позволяющих почти в 17 раз уменьшить дозу облучения нормальных тканей (Andersson et al., 1977). Наконец, широкое развитие получил метод электрорентгенографии (ксерографии), при котором повреждающее действие ионизирующего облучения значительно меньше, чем при рентгенографии, а разрешающая способность оказалась даже большей (Buchanan, Jager, 1977). Кроме того, ксерография значительно дешевле, что имеет немаловажное экономическое значение при массовом применении таких обследований.