4. По медиастинальному пути, по-видимому, тесно связанному с парастернальным коллектором. При этом отводящие сосуды направляются как непосредственно от парастернальных узлов, так и минуя их, от прободающих грудную стенку сосудов межреберий к вилочковой железе, трахеобронхиальным и перибронхиальным узлам (Селезнев И. К.).
5. По межреберному пути к парастернальным узлам и плевре или по межреберным сосудам к задней группе межреберных узлов. Этот путь распространения метастазов трудно учесть при составлении плана лечения, однако он важен, поскольку так называемые задние межреберные узлы непосредственно прилегают к телам грудных позвонков и, по мнению некоторых исследователей, имеют лимфовенозные анастомозы. Возможно также непосредственное слияние задних межреберных лимфатических сосудов с грудным протоком. Указанные анатомические обстоятельства приводятся как одно из объяснений частоты метастатического поражения плевры, легких и позвонков при раке молочной железы.
6. По кожным и подкожным лимфатическим сосудам к контралатеральным подмышечным лимфатическим узлам и молочной железе. Этот путь распространения опухоли, называемый также перекрестным, начинает функционировать при блокаде основных лимфатических коллекторов. Частота внутрикожных лимфангитов и метастазов в кожных лоскутах после мастэктомии, а также поражение второй молочной железы связаны с существованием указанного пути оттока, который следует учитывать при оценке степени местного распространения первичного опухолевого очага в одной из молочных желез.
7. К дополнительным путям оттока от молочной железы, по которым могут двигаться опухолевые элементы, относят дренаж лимфы через сеть лимфатических сосудов, расположенных подкожно и субфасциально в подложечной области. Многочисленные анастомозы между этими сосудами, проходящие через оба листка влагалища прямых мышц живота, вливаются в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки и коронарной связки печени. В пользу существования такого пути говорит частота поражения печени при расположении первичной опухоли в нижней полуокружности железы, особенно в субмаммарной складке, при отечно-инфильтративных формах рака, а также многочисленные патологоанатомические подтверждения преимущественного обсеменения диафрагмальной поверхности печени и области, прилежащей к коронарной связке.
8. Другим дополнительным путем оттока, значение которого следует учитывать при блокаде основных лимфатических коллекторов, является дренаж по внутрикожным и подкожным лимфатическим сосудам брюшной стенки по ходу внутренних и наружных ветвей аа. epigastrica superior et inferior по направлению к забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, в брюшную полость, яичники. Метастатическое поражение этих органов брюшной полости подтверждает существование такого маршрута диссеминации.
Подчеркивая значение лимфогенного распространения опухоли из первичного очага рака в молочной железе, нельзя не указать еще раз на важность барьерной функции лимфатических коллекторов, во всяком случае безусловно выраженной в начальных фазах распространения опухоли, а также на явно защитный характер процессов, происходящих в лимфатических узлах при попадании в них опухолевых клеток. Экспериментально и морфологически показаны гибель и разрушение значительного числа опухолевых элементов в результате фагоцитоза ретикулярной тканью узла, под воздействием активаторов плазминогена и липазы, вырабатываемой лимфоцитами и оказывающих липолитическое действие на богатые жиром клетки опухоли. Внедрившиеся опухолевые элементы в результате реактивной гиперплазии и синусного гистиоцитоза подвергаются усиленному воздействию различных кислот, фосфатов и дегидратазы, содержащихся в лимфатических узлах.