В связи с прогрессирующим ростом заболеваемости раком молочной железы, поражающим чаще всего женщин в возрасте от 45 до 60 лет, наряду с улучшением результатов лечения и увеличением контингента клинически здоровых, находящихся под наблюдением онкологов 5 лет и более, в последние годы на одно из первых мест выдвинулась проблема реабилитации. Восстановление функций после лечения, возвращение к обычной трудовой и семейной жизни, снятие психологических наслоений, вызванных как самой болезнью, так и калечащей операцией, необходимость ряда ограничений и соблюдения режима в течение нескольких лет — все эти вопросы входят в понятие медицинской, психологической и трудовой реабилитации. Исследования, проведенные в разных онкологических учреждениях, в том числе в Институте онкологии, показали, что примерно 2/3 больных, у которых не возникает рецидивов и метастазов, возвращаются к общественно полезному труду, выполняя либо прежнюю, либо облегченную работу.
Нарушение функции верхней конечности на стороне операции как основная причина инвалидизации в первую очередь связано с развитием раннего или позднего (более чем через 6 мес после мастэктомии) отека, ограничением движений в плечевом суставе как в результате недостаточной разработки в послеоперационном периоде (рис. 27), так и вследствие развития артрита и рубцовой контрактуры. Данные последних лет подтверждают, что указанные изменения в той или иной степени удается выявить почти у 80% оперированных, хотя выраженные функциональные нарушения и стойкие отеки II и III степени * встречаются примерно у 10—15% больных, главным образом после массивного облучения над- и подключичной областей. Появление отека, как показал наш сотрудник В. А. Пономарев, вызвано потерей эластичности сосудистой стенкой в результате денервации и травмы сосудисто-нервного пучка во время мастэктомии и в большей степени — в результате лучевых повреждений шейного сплетения и внутригрудных симпатических ганглиев.
Рис. 27. Комплекс лечебной гимнастики после мастэктомии, применяемый в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова.
1 — ротация и забрасывание руки за голову и на надплечье в первые сутки после операции; 2 — маятникообразные качательные движения в плечевом суставе на 3—5-е сутки (после извлечения дренажей); 3 — постепенные подтягивания конечности вверх начиная с 5—8-х суток; 4 — такие же движения спереди кверху; 5 — попытки кончиками пальцев через голову достать мочку противоположного уха (после заживления раны и снятия швов); 6 — такое же движение сзади с попыткой достать локтевой сустав противоположной конечности; 7—растяжение рубца приседаниями с фиксированными на уровне головы или выше руками после теплой (38—38,5°С) ванны.
Очень тяжело переносят больные развитие выраженных обменно-эндокринных сдвигов после овариэктомии и дополнительной гормонотерапии андрогенами, назначаемой на длительный срок, а также после многократных курсов химиотерапии, проводимых на фоне лечения кортикостероидами. Нарушения жирового и белкового обмена при андрогенокортикостероидной терапии больных первичным раком молочной железы вынуждают прибегать к тщательно разработанной диете, гимнастике, различным формам гормональной и лекарственной коррекции (например, к приему тиреоидина). Приведенные выше побочные эффекты лечения, а также нарушения функции печени, стойкие лейкопении, аллергические состояния, связанные с действием гормональных и химиотерапевтических препаратов, составляют поистине новый раздел реабилитационных мероприятий у больных, леченных по поводу рака молочной железы. Это требует не только четко разработанных лечебных методик, но и создания специальных отделений реабилитации, направления определенных контингентов больных на санаторно-курортное лечение, продолжения лечебных воздействий (например, лечебной физкультуры, массажа) в амбулаторных условиях, на базе поликлиник общего типа. Для достижения этих целей (речь идет о десятках тысяч больных в Советском Союзе) важны не только подготовка соответствующего медицинского персонала и новые организационные формы, но также изменение и уточнение ряда положений для ВТЭК и органов социального обеспечения.
Не меньшее значение имеют психотерапия и даже лекарственное лечение для преодоления стрессорных и депрессивных ситуаций, связанных с двойной психической травмой: выявлением злокачественной опухоли, в сознании любой больной всегда опасной для жизни, и калечащей операцией, меняющей внешний вид и инвалидизирующей женщину. Как показали материалы I Всесоюзного симпозиума «Совершенствование методов реабилитации онкологических больных», прошедшего в Ленинграде в ноябре 1978 г., любая встреча с онкологическим заболеванием является конфликтной ситуацией для человека. Невротическая и даже психологическая симптоматика различной степени является непременным спутником онкологического заболевания. В настоящее время психологическая реабилитация онкологических больных понимается в широком плане как система различных воздействий и мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление личного и социального статуса больного, т. е. его положения в собственных глазах и глазах окружающих. Это в свою очередь выдвигает ряд задач, начиная с психоневрологического восстановления, коррекции эндокринных сдвигов и кончая пластическими операциями, протезированием и пошивом предметов женского туалета.
Комплексное решение реабилитационных проблем будет способствовать скорейшему возвращению женщин к нормальной семейной, трудовой и общественной жизни.
В заключение необходимо подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия после радикального лечения, помимо врачей-онкологов, занимающихся медицинской реабилитацией, осуществляют психологи и психотерапевты, юристы, протезисты, инструкторы лечебной физкультуры при непременном участии лечащего врача, который проводит противоопухолевое лечение и обладает наибольшим влиянием на больную.
* По общепринятой классификации к I степени относят отеки, локализующиеся только в зоне плеча, ко II — отеки плеча и предплечья, к III степени — отек всей конечности, включая кисть.