Диагноз первичной сифиломы

Ранняя диагностика первичной сифиломы имеет громадное значение: она сокращает сроки лечения и в значительной мере определяет его успех. При всяком высыпании на половых органах надо прежде всего исключить сифилис.

Для этого диагноза должны быть использованы все возможности: конфронтация, клиника, лаборатория. Необходимо всегда по возможности подтвердить диагноз лабораторно; отказываться от этого можно только в крайних случаях. Серологические реакции надо проделывать у каждого обследуемого больного. Не надо забывать, однако, что эти реакции становятся положительными чаще на 5—6-й неделе после заражения. Решающее значение для диагноза в самых ранних стадиях сифилиса имеет констатация в отделяемом шанкре бледных трепонем. Еще убедительнее нахождение бледных трепонем в пунктате из регионарной железы. Первичная сифилома, особенно вначале, может иметь вид самой банальной эрозии, травматического повреждения. Надо помнить, что травматическая эрозия часто является воротами инфекции. В такой эрозии уже в первые дни после заражения, задолго до появления характерных признаков первичной сифиломы, иногда удается обнаружить трепонемы. Бледные трепонемы удавалось обнаружить и в слизи цервикального канала при отсутствии каких бы то ни было клинических признаков.

Обнаружение бледных трепонем в затемненном поле зрения. Необходимо владеть методом исследования тканевого сока в темном поле зрения на присутствие трепонем. Этот простой метод дает возможность дифференцировать бледную трепонему от других сходных микроорганизмов не только морфологически, но и по движениям. Данный метод требует небольшого количества времени, позволяет при положительном результате быстро дать заключение. Кроме микроскопа, для исследования в темном поле зрения необходимо иметь мощную осветительную лампу (не менее 100—150 W), специальный конденсор, вставляемый вместо конденсатора Аббе, или пластинчатый, накладываемый на предметный столик. При отсутствии конденсора для получения темного поля можно приспособить конденсор Аббе. При этом методе развинчивают конденсор и к верхней поверхности нижней линзы приклеивают яичным белком кружок матовой черной бумаги. Кружок должен быть такого размера, чтобы оставить свободным по периферии линзы ободок шириной 2—3 мм. Затем свинчивают конденсор и вставляют его в аппарат. На стекло конденсора накладывают каплю дистиллированной воды, а сверху помещают препарат с исследуемым материалом. Исследовать можно, пользуясь иммерсионной или сильной сухой системой. Бледные трепонемы имеют вид тонкой, нежной, упругой спирали. Они совершают характерные движения вокруг своей оси, медленно двигаясь то взад, то вперед. Бледную трепонему необходимо отличать прежде всего от Spirochaeta refringens (она толще, грубее, завитки пологие, движения более быстрые, неравномерные) и Spirochaeta dentium (она короче, толще, менее глубокие, но заостренные завитки). Ряд апатогенных спирохет может обитать в полости рта. Поэтому заключение о нахождении именно бледной трепонемы требует опыта, особенно при исследовании поражений в полости рта.

Нужно умело собрать материал для исследования подозрительного поражения. В случае применения больным местного медикаментозного лечения исследование почти никогда не дает положительных результатов. Следует в этих случаях назначить больному на 1—2 дня примочки из физиологического раствора и затем повторить исследование. Тканевой сок получается легким раздражением (трением марлевым тампоном, платиновой петлей) поверхности исследуемого высыпания, пока не начнет отделяться серозная жидкость. Трение следует производить не торопясь, избегая резких травмирующих воздействий, появления крови. Первые порции выступающей жидкости (тканевого сока) удаляют тампоном, а капли последующих помещают на предметное стекло, закрывая его покровным стеклом. Получить тканевый сок можно и пользуясь маленькой бировской банкой.

Иногда бывает трудно получить материал для исследования. При шанкрах шейки матки приходится пользоваться зеркалами, производить раздражение тампоном с помощью достаточно длинных пинцетов и т. п. Труднее, получить материал для исследования при поражении миндалин. Особенно трудная задача возникает при осложненных вторичной инфекцией шанкрах, при фимозах. В отделяемом осложненной пиогенным процессом язвы бледные трепонемы найти, как правило, не удается. Можно предварительным лечением устранить осложнения, но это отнимает время.

В случаях, когда с первичного аффекта не удается получить материал, когда исследования, несмотря на положительные клинические данные, остаются отрицательными, необходимо исследовать тканевый сок регионарных лимфаденитов (пункция желез). Бледные трепонемы обнаруживаются, по нашему опыту, не более чем в 50% исследуемых случаев, но это исследование имеет то преимущество, что обнаруженные трепонемы уже всегда можно трактовать как бледные; смешение с другими сходными спирохетами и трепонемами исключается. Ашурков, занимаясь специально этим вопросом, обнаружил при первичном сифилисе у мужчин бледные трепонемы в пунктате из лимфатических желез в 162 случаях из 203 (т. е. в 80 %). У женщин процент нахождения спирохет в пунктате был, однако, значительно ниже. Ашурков подчеркивает важность применения предварительного массажа узлов и выбора железы из верхней медиальной группы паховых желез. После подготовки кожи на месте пункции (бритье волос, мытье водой с мылом, спиртом, смазывание йодной настойкой) вкалывают довольно толстую стерильную иглу, стараясь продвинуть ее к периферии железы. В иглу вкладывают стерильный 2,0 или 5,0 шприц, насасывают в него тканевой сок, который затем исследуют в темном поле зрения. Обнаружить бледную трепонему как в отделяемом шанкра, так и в соке желез не всегда легко; приходится просмотреть несколько препаратов, повторно исследовать больного.

Серологические реакции в первичном периоде. У каждого больного следует обязательно проделать серологические реакции. Если получится отрицательный результат, то при прочих положительных данных (обнаружение бледных трепонем) это указывает, что больной находится в серонегативной фазе первичного периода, что имеет самое существенное значение для прогноза и лечения.

В комплексе серологических реакций более чувствительные могут дать положительный результат, а при последующих постановках результаты могут стать более резкими. В сочетании с клиникой эти данные помогут диагнозу. Надо помнить, что серологические реакции становятся положительными в среднем на 6-й неделе от заражения; в отдельных случаях от этого могут быть очень значительные отступления.

Критическая оценка признаков твердого шанкра. Наиболее частые ошибки. Клинический диагноз твердого шанкра основывается на его характерных признаках: 1) частая одиночность поражения; 2) неостровоспалительный характер, отсутствие красноты окружающей кожи; 3) тенденция к правильно округлым очертаниям; 4) отсутствие периферического роста; 5) консистенция хрящеватой плотности; 6) безболезненность; 7) сопутствующий склераденит, лимфангоит. При образовании эрозии и язвы: а) гладкое, зачастую блестящее, лаковое дно, б) ровные блюдцеобразно спускающиеся края, в) цвет мясокрасный или сероватый — (испорченное сало), г) ничтожное отделяемое серозного вида.

Все эти признаки в совокупности определяют диагноз, но не каждый из них может быть выражен. Особенно тщательно надо оценить индурацию, хрящевую плотность шанкра. Неопытные врачи иногда принимают отек за индурацию. С другой стороны, надо учитывать возможность возникновения на половых органах индурации неспецифического характера. Всевозможные применяющиеся средства, в первую очередь азотнокислое серебро, хромовая кислота, медный купорос и пр., употребляемые для лечения медицинским персоналом и в порядке самолечения больными, обусловливают инфильтраты, могущие симулировать индурацию. К таким веществам относится также йодная настойка. На отдельных участках половых органов плотный инфильтрат развивается очень легко при самых банальных воспалительных состояниях, ничего общего не имеющих с сифилисом. К ним относятся у мужчин край препуциального мешка, венечная борозда, наружное отверстие мочеиспускательного канала, у женщин — края малых и больших половых губ. Уплотнение при шанкре может иногда развиваться позднее или быть нерезко выраженным.

Очень типичны регионарные склерадениты. Даже при небольшом опыте врач при ощупывании быстро распознает специфические адениты, отличая их от островоспалительных бубонов. Этот хорошо выраженный признак заставляет врача повторить поиски прежде не обнаруженного шанкра. Шанкр в таких случаях иногда обнаруживается в уретре. Больные с шанкрами уретры часто обращаются к урологам. Скудное выделение из (канала, уплотнение в уретре, регионарный склераденит, наличие бледных трепонем в отделяемом шанкра или в пунктате желез решают диагноз.

Анамнезом при постановке диагноза следует руководствоваться с большой осторожностью и тщательностью. Больные по разным причинам часто не хотят полностью рассказывать врачу о своей половой жизни. Они часто умалчивают о половых сношениях в прошлом, считая, что это было давно и не может иметь значения. Сифилофобы пытаются убедить врача в специфическом характере поражения. Не следует, однако, пренебрегать анамнезом. Получая сведения об источнике заражения, можно путем конфронтации получить ценные данные для решения вопроса об исследуемом больном.

Труден диагноз осложненной первичной сифиломы. При осложнении вторичной пиогенной инфекцией лучше в сомнительных случаях 2 -3 дня применять соответствующее местное лечение. Не следует пользоваться при этом ртутными препаратами, «которые, действуя и на проявления сифилиса, могут в дальнейшем препятствовать обнаружению бледной трепонемы и затруднять диагноз. Лучше пользоваться дегтярными препаратами, например, борно-дегтярной мазью (Ol. Fagi 0,6; Ac. borici 3,0; Vaselini ad 30,0). Иногда 2—3 дней бывает достаточно, чтобы устранить явления пиодермии и сделать возможным распознавание.

Распознавание затрудняется при развитии фимоза. Иногда фимоз развивается у больных, страдающих остроконечными кондиломами. Эти кондиломы при прощупывании в закрытом препуциальном мешке могут быть приняты за шанкр. Развивающееся в таких случаях гнойное воспаление может вызвать увеличение паховых желез, которое тоже может быть принято за специфический регионарный лимфаденит, особенно если нет выраженных явлений острого лимфаденита. В случаях островоспалительного фимоза следует провести противовоспалительное дезинфицирующее лечение: промывание препуциального мешка раствором марганца 1 : 3 000, теплые ванночки для полового члена из такого же раствора, введение турунд с жидкими дезинфицирующими эмульсиями (дерматол). Некоторые врачи предлагают осматривать полость препуциального мешка уретроскопом. В отдельных случаях следует прибегнуть и к хирургическим методам для рассечения фимоза.

При исследовании женщин необходим осмотр шейки матки с зеркалами. Эрозии на шейке матки могут быть следствием гонорройной инфекции или иметь банальный характер. Твердый шанкр шейки матки всегда имеет большую плотность, а в отделяемом можно обнаружить бледные трепонемы. Надо помнить, что при шанкрах шейки матки паховые склерадениты могут наблюдаться в виде исключения (Апасова); как правило, здесь реагируют лимфатические железы в малом тазу.

Экстрагенитальные шанкры всегда удается распознать, если врач помнит о такой возможности.

Первичные сифилиды миндалин нередко ошибочно лечат вначале как банальные ангины. Особенно это касается той формы, которая протекает как более или менее острый амигдалит. Резкие односторонние шейные и подчелюстные склерадениты, сопровождающие такие сифиломы, направляют мысль врача на диагноз сифилиса. Субъективные ощущения при банальных ангинах выражены резче. Темпы развития болезненного процесса быстрее, течение менее продолжительное. Субъективные ощущения при сифилитических поражениях, как правило, не соответствуют тяжести клинических изменений, а жалобы значительно меньше, чем ожидает врач на основании объективного осмотра.

Первичные сифиломы миндалин в редких случаях могут быть приняты за дифтеритическую ангину, абсцесс. Все эти ошибки совершаются особенно легко в случаях осложненных первичных сифилом.

Надо уметь отличать сифилитический первичный язвенный аффект от язвенно-пленчатой ангины, вызванной фузоспириллезом (ангина Плаут-Венсана). В отделяемом в таких случаях нетрудно обнаружить симбиоз — спириллы и фузиформные бациллы.

Первичные аффекты иногда смешивают со вторичными и третичными сифилидами.

Весьма трудную задачу представляют так называемые chancre redoux — рецидив на месте бывшего шанкра, т. е. проявление вторичного рецидивного сифилиса. Такой рецидив может сопровождаться регионарными лимфаденитами. Серологические реакции положительны, как правило, уже к моменту появления индурации. Ошибочное признание реиндурата за первичную сифилому влечет за собой неправильную оценку периода сифилиса, что в свою очередь вызывает неправильный прогноз и более оптимистическое отношение к состоянию больного, к его излечимости. Эта ошибка влечет за собой неправильные судебно-медицинские заключения. Примером может служить следующий случай. Больной Н. заразил жену сифилисом, который у нее был распознан лишь после появления сыпи (lues II recens). К моменту этого диагноза у виновника заражения при конфронтации оказался реиндурат (т. е. lues II recidiva), который врачи приняли вначале за первичную сифилому. Если бы эта ошибка не была вскрыта, то лицом, внесшим инфекцию в семью, в этом случае оказалась бы неповинная пострадавшая жена.

Некоторые рецидивные сифилиды чрезвычайно сходны с первичными сифиломами ( так называемые шанкриформные папулы). В таких случаях течение заболевания (особенно серологических реакций) не соответствует первичному периоду. В громадном большинстве случаев удается найти признаки, подтверждающие давнее страдание больного сифилисом как в виде других объективных признаков, так и по анамнезу.

Дифференциальный диагноз первичной сифиломы. При половых и околополовых шанкрах дифференциальный диагноз приходится проводить со следующими заболеваниями: 1) мягкий шанкр; 2) герпес на половых частях; 3) острые, эрозивные и язвенные баланиты и вульвиты; 4) чесоточные эктимы; 5) эпителиомы и рак; 6) туберкулезные язвы.

Приводим основные отличительные черты мягкого и твердого шанкра.

Мягкий шанкр Твердый шанкр
1.       Множественность 1.       Чаще единичность
2.       Островоспалительный характер самого поражения, ободок яркой красноты кругом язв 2.       При типическом первичном аффекте нет островоспалительных явлений
3.       Короткий инкубационный период (12—48 часов) 3.       Инкубационный период больше 10 дней
4.       Очертания язв неправильные 4.       Наклонность язв к правильным очертаниям
5.       Отделяемое обильное гнойное 5.       Отделяемое небольшое серозно-гнойное
6.       Края язвы подрытые, неровные 6.       Края ровные, блюдцеобразно спускающиеся ко дну
7.       Дно неровное, изрытое 7.       Дно ровное
8.       Дно покрыто серовато-желтым отделяемым 8.       Дно мясокрасного цвета, блестящее (лаковое) или покрытое сероватой пленкой (цвета испорченного сала)
9.       Островоспалительный регионарный лимфаденит 9.       Сопутствующий склераденит
10.     В гною палочки мягкого шанкра 10.     В отделяемом бледные трепонемы

Герпетические высыпания представляют собой при возникновении группу пузырьков на покрасневшем отечном основании. Быстро образуются эрозии с полициклическими краями. Реакция регионарных желез возможна, но сравнительно редка; железы в этих случаях болезненны. Герпетические высыпания повторно рецидивируют, и больные могут указать, что подобные поражения у них возникают не впервые. Герпетические высыпания — поражение поверхностное, быстро подвергающееся обратному развитию.

Баланиты и вульвиты афтозные, пиогенного характера, эрозивные баланиты и вульвиты, вызванные другой инфекцией, протекают остро, в чем и заключается их основное отличие. Надо помнить, что такого рода поражения могут сопровождать первичную сифилому. Необходимо их лечить, и только после излечения и достаточного дальнейшего наблюдения можно уверенно исключить сифилис.

Эктимы половых органов пиогенного характера, почти всегда возникающие в результате чесотки, при обратном развитии могут потерять свой острый характер, но очертания язв остаются неправильными, инфильтрат невелик и нерезко отграничен, часто сохраняется зуд. Диагнозу помогает наличие высыпаний на других частях тела. Нужно, однако, помнить о возможности сочетания чесотки и сифилиса.

Рак характеризуется более медленным развитием и наблюдается, как правило, в пожилом возрасте. Раковые язвы растут как по периферии, так и вглубь. Они неправильных очертаний, дно изрытое, края вывороченные, консистенция пораженных тканей и регионарных желез по твердости напоминает дерево. В сомнительных случаях биопсия разрешает вопрос.

Туберкулезные язвы (собственно туберкулез кожи — tuberculosis ulcerosa propria) локализуются, как правило, у естественных отверстий тела. Они поверхностны, неправильных очертаний, дно их бледное, покрытое полупрозрачными узелками (зерна Трела). Туберкулезные язвы резко болезненны, течение их торпидное; у больных всегда имеются поражения внутренних органов. В соскобе со дна язвы можно найти туберкулезные палочки.

Кожный лейшманиоз дает повод к диагностическим ошибкам при локализации на губах. Эти поражения, наблюдающиеся у лиц, проживающих или проживавших в местностях, эндемичных по кожному лейшманиозу, принимаются иногда за первичный аффект. Медленное течение, неправильные очертания, отсутствие плотности, лимфангоиты в окружности поражения, отсутствие бледных трепонем и наличие лейшманий позволяют поставить этот диагноз.