Клиническая картина неосложненного шанкра в типических случаях лишена признаков острого воспаления (боль, яркая краснота, отек). Ни врач, ни больные не могут поэтому зафиксировать начальных моментов образования первичного шанкра (пятен) даже на доступных глазу участках. К врачу больной является в большинстве случаев уже с ясно сформировавшимся поражением. Типичный первичный склероз вначале представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, довольно правильных округлых или овальных очертаний, плотной «хрящевой» консистенции. Образующий его инфильтрат резко отграничен от окружающих тканей. Цвет его вначале розово-красный; позднее он может получить синеватый, а при обратном развитии и буроватый оттенок. Кругом склероза кожа имеет нормальную окраску и не дает воспалительных явлений. Величина первичного склероза в типических случаях — около чечевицы. Наблюдая типичный склероз у больного, врач в большинстве случаев констатирует относительное постоянство его размеров. Правда, инфильтрат после возникновения шанкра усиливается постепенно, приобретая резкую хрящевую плотность уже после 10—14 дней существования; интенсивность явлений, таким образом, нарастает. Выраженного периферического роста типический склероз, однако, не дает.
Субъективные ощущения ничтожны: иногда больные отмечают лишь легкую болезненность; зуда нет. Первичный склероз может существовать много недель и рассосаться, не оставив макроскопически заметных рубцовых изменений.
Чаще, однако, склероз распадается, возникает эрозия или язва. В последнем случае на (месте шанкра всегда остается заметный рубец, нередко индурированный. Инфильтрат на месте шанкра может держаться многими месяцами.
Следует отметить длительное сохранение плазматического инфильтрата на месте твердого шанкра. Гистологически можно обнаружить его в течение по крайней мере нескольких месяцев после эпителизации первичной сифиломы (Олесов).
Как эрозия, так и язва твердого шанкра в большинстве имеют округлые очертания края, блюдцеобразно спускающиеся к дну язвы. Дно язвы гладкое, покрытое грануляциями мясокрасного цвета или имеющее сероватый вид испорченного сала. Как язва, так и эрозия дают небольшое серозно-гнойное отделяемое. В основании можно прощупать уплотнение, интенсивность которого колеблется от массивной индурации до листовидной, напоминающей при ощупывании листок тонкого картона.
Первичные шанкры наблюдаются чаще как единичные образования (по Григорьеву, в 70%). Однако в военное и послевоенное (1943—1946) время множественные шанкры констатировались чаще. Редко удается наблюдать одновременное возникновение шанкров на двух далеко отстоящих частях тела или так называемые биполярные шанкры (например, на лице и половых органах).
Атипические и осложненные первичные сифиломы. Первичные аффекты могут иметь отличный от описанной картины вид. Прежде всего резко колеблется величина шанкров — от еле заметных (микрошанкры) до поражений, имеющих в диаметре несколько сантиметров (гигантские шанкры).
На половых частях как мужчины, так и женщины иногда возникают атипичные первичные сифиломы, носящие название первичного отека, индуративного отека (oedema indurativum). У мужчины в этом случае постепенно наступает увеличение объема полового члена. Он принимает форму языка колокола, причем его дистальная часть значительно шире корня. Кожа полового члена принимает бронзовый оттенок. Отек имеет плотно-эластический характер. В связи с увеличившимся весом полового члена появляются небольшие тянущие боли. Остро воспалительных явлений в неосложненных случаях не отмечается. Однако, вследствие присоединяющейся вторичной инфекции и осложнения фимозом, возникают и островоспалительные явления. Появляется краснота, из препуциального мешка выделяется гной.
Эта атипическая сифилома возникает вследствие обширного склерозирующего лимфангоита, распространяющегося и на самые мелкие сосуды.
Аналогичная картина может наблюдаться и у женщин, когда одна большая половая губа увеличивается в несколько раз по сравнению с другой. Отек может возникать и на малых губах, в уретре, в области клитора. Индуративный отек может сопровождать вполне типичный шанкр. Клиническую картину первичного аффекта резко изменяют островоспалительные явления, развивающиеся чаще всего под влиянием присоединившейся инфекции, а также после нерациональных медикаментозных воздействий. Всякого рода истощающие организм факторы могут обусловить неблагоприятное течение шанкра.
Вторичная инфекция может локализоваться в самом первичном поражении, и тогда оно принимает островоспалительный характер, появляется отек, яркая краснота в окружности поражения, отделяемое усиливается и принимает гнойный характер, образуются массивные корки.
С присоединением вторичной инфекции регионарные железы также могут дать картину островоспалительных бубонов, нагнаиваться. Нередко развиваются баланиты и вульвиты. Из препуциального мешка и ватины в таких случаях выделяется гнойная жидкость. Твердый шанкр у мужчин может осложняться фимозом и парафимозом, которые затрудняют распознавание. При фимозе крайняя плоть, вследствие сужения отверстия препуциального мешка, не может быть отодвинута за головку полового члена. При парафимозе крайняя плоть с таким суженным отверстием, будучи насильственно отодвинута за венечную борозду, не возвращается в нормальное положение, вызывает ущемление головки, ее отек, что еще больше затрудняет обратное вправление и вызывает нарушение лимфо- и кровообращения вплоть до явлений омертвения.
Гангренизация первичной сифиломы может наблюдаться и как самостоятельное явление. В таких случаях на поверхности первичного аффекта появляются сероватые плотно сидящие пленки омертвевшей ткани. Омертвение может распространяться как в глубину (реже), так и по периферии язвы. Такой ход распространения гангренозного процесса носит название фагеденизма.
В тяжелых случаях фагеденические язвы могут поражать большую площадь, обусловливать интоксикацию, септикопиемические явления (головная боль, ознобы, лихорадка, общая разбитость, боли в суставах и т. п.). Все фагеденические, гангренозные процессы могут развиваться при шанкрах любой локализации. Чаще они наблюдаются у людей, общее состояние здоровья которых резко подорвано какими-либо истощающими моментами. Особенно часто наблюдаются явления гангренесценции и фагеденизма у алкоголиков.
Локализация шанкра на отдельных частях тела имеет свои особенности. На венечной борозде шанкр нередко имеет вид овального образования, удлиненного по направлению борозды. На мошонке шанкры имеют массивный вид вследствие легко возникающего на этих частях отека и т. п. Шанкры миндалин могут протекать как амигдалиты, в большинстве случаев односторонние. Миндалина отекает, краснеет, выдается в полость зева; возникает болезненность, затрудняется глотание, а подчас и речь.
Первичные аффекты миндалин могут развиваться в виде эрозии. Миндалина при этом становится плотноватой, воспаленной, увеличивается в размере, но не дает таких значительных субъективных и объективных симптомов, как при форме в виде амигдалита. Наблюдается небольшая боль.
При язвенной форме шанкра на миндалинах все явления выражены резче чем при эрозивной, но носят тот же характер.
Важным признаком является сопутствующая регионарная, в большинстве односторонняя аденопатия. Она типичнее всего выражена при эрозивных формах. Вследствие вторичной инфекции аденопатия может терять характер «холодных» склераденитов и давать явления острого воспаления, болезненности.
Шанкры шейки матки в большинстве представляют собой интенсивно-красные округлые эрозии с ровным дном, без склонности к кровоточивости. Язвенные и вегетирующие формы редки (3% по Меморскому). В большинстве случаев шанкры располагаются центрально, окружая зев; реже они локализуются только на передней или задней губе (Демьянович, Меморский). Локализацию их вблизи зева Меморский объясняет частым наличием здесь катаральных эрозий, которые являются воротами инфекции. Меморский наблюдал на шейке матки индуративный отек; такие отеки под влиянием лечения медленно рассасывались.
Дифференциальный диагноз при шанкрах шейки матки приходится проводить с катаральными эрозиями (кровоточивость, отсутствие бледных трепанем, отсутствие плотности и резких границ), с гонорройными эрозиями (яркое пятно неправильных очертаний), с раковыми язвами (возраст, отсутствие бледных трепонем, отрицательные серологические реакции). При подозрении на раковую язву зачастую вопрос решает только биопсия.
Шанкр-панариций почти никогда не распознается своевременно, так как уже в ранний период возникают резкие боли, отекает и инфильтрируется вся ногтевая фаланга, что наводит врача на мысль об остром гнойном заболевании. Образующиеся позднее язвы не имеют ни правильных очертаний, ни других выраженных симптомов язвы твердого шанкра.
При шанкре-панариции, как правило, присоединяется вторичная инфекция, часто наблюдается омертвение мягких частей. Отмечается длительное течение этого вида шанкра.
Регионарные лимфадениты. Характерным спутником первичной сифиломы являются лимфангоиты и регионарные лимфадениты. Лимфатические сосуды, по которым бледные трепонемы проникают в организм, получают хрящевую плотность. Лимфангоиты хорошо прощупываются на спинке полового члена в виде плотного шнура толщиной до 0,5 см. Регионарные лимфатические железы увеличиваются постепенно; их увеличение становится отчетливым через 7—10 суток после появления первичной сифиломы. Лимфатические железы увеличиваются до размеров боба, мелкой сливы; они безболезненны, плотны. Каждую из увеличенных желез, однако, можно прощупать в отдельности; они подвижны, не спаяны ни друг с другом, ни с окружающими органами. Островоспалительные явления в лимфатических железах отсутствуют, как и явления периаденита. Понятно, что если присоединяется вторичная инфекция, то бубоны могут дать картину и острого воспаления. Этот регионарный склераденит, раз появившись, держится упорно; специфическое лечение действует здесь значительно медленнее, чем на другие свежие клинические проявления. Считалось, что регионарные склерадениты — обязательный спутник первичной сифиломы. Отсутствие его Фурнье, Бассро, Григорьев отмечали в 1—2% случаев. В военное время (1942—1945), однако, нередко приходилось встречать случаи с ничтожной, клинически трудно констатируемой реакцией регионарных желез в стадии первичного серопозитивного сифилиса. Частую (60%) недостаточность реакции лимфатического аппарата у больных сифилисом в послевоенное время отмечает А. М. Кричевский.