Ртуть (Hg)

Ртуть — самый старый противосифилитический препарат, применяющийся для лечения сифилиса с начала XVI века. В течение четырех веков ртуть была по существу единственным специфическим средством. Применялось это средство в те старые времена крайне нерационально; у больных возникали резкие явления интоксикации. Вполне понятно, что врачи разделялись на два лагеря: сторонников применения ртути и ее противников, считавших, что ртуть приносит больше вреда, чем пользы. Современный метод введения ртутных препаратов в организм путем впрыскивания вошел в практику лишь во второй половине XIX века. Русский врач Н. В. Коноплев стал первым в 1865 г. применять для лечения сифилиса инъекции сулемы. 17/V 1866 г. Коноплев сделал об этом методе сообщение в заседании Общества русских врачей в Петербурге. Сам Коноплев говорит, что еще ранее подобные опыты лечения были проделаны Соколовым. Таким образом, Соколов и Коноплев, а не Левин (Lewin, Берлин, 1869) ввели в практику инъекционный метод лечения сифилиса сулемой. Введением в практику метода впрыскиваний было достигнуто существенное улучшение дозировки и лечения сифилиса. Значительную роль в этом улучшении играли работы Стуковенкова, Поспелова, Тарновского, Никольского.

Ртуть может вводиться в организм через пищеварительный тракт (per os), путем вдыхания паров, втирания в кожу, инъекций в мышцу, введения в вену. Препараты ртути многочисленны. В зависимости от показаний, конкретных условий методики лечения и способов введения, применяется тот или другой препарат.

Введение ртути через рот сейчас почти оставлено. Такой метод введения применяют иногда у маленьких детей, назначая им каломель в порошках с сахаром. Применяют его и в случаях пробного лечения третичных сифилидов кожи и слизистых, назначая биэтовскую микстуру (Hydrargyri bijodati 0,1; Kalii jodati 10,0; Aq. destillatae 200,0, по 1 столовой ложке 3 раза в день). Назначение лечения в форме микстуры позволяет врачу скрыть от больного свои подозрения, не травмирует его психику, а вместе с тем помогает получить существенные данные для диагноза. Приемы микстуры должны продолжаться 7—10 дней.

В настоящее время совершенно не применяется метод введения ртути путем окуриваний, ношения на груди мешочка с ртутью (испарение и вдыхание ртутных паров).

Метод втираний в кожу (фрикций) имеет и теперь еще много сторонников. Ртуть при этом попадает в организм не только через кожу, но и через легкие, так как больной находится как при втирании ртути, так и непосредственно после втирания в атмосфере ртутных паров. Сторонники ртутных втираний доказывают, что ртуть проходит через различные участки кожи, равномерно распределяется по всему организму и действует на скопления в коже бледных трепонем. Кроме того, при втираниях усиливается иммунобиологическая перестройка организма, так как полагают, что кожа является одним из органов, обеспечивающих защитные реакции организма, выработку антител.

Метод втираний рекомендуют как более активный в случаях, резистентных к лечению, особенно когда больной получил много инъекций, мышцы ягодиц изменены и дальнейшие инъекции малоэффективны, когда, следовательно, необходимо изменить способ введения медикаментов. Отмечают, что метод втираний весьма эффективен при висцеральном сифилисе и нейросифилисе.

Клиника указывает на эффективность этого метода при правильном его применении.

Для втираний применяют серую ртутную мазь по прописи (для взрослых):
1.       Rp. Ung· Hydrargyri cinerei simplids 3,0 (5,0)
D. t. d. N. 36 in oharta cerata DS. По 1 пакету на втирание
2.       Rip. Ung. Hydrargyri cinerei duplicis 2,0 (4,0)
D. t. d. N. 36 in oharta cerata
 DS. По 1 пакету на втирание
Простая серая мазь (simplex) содержит 33% металлической ртути, двойная (duplex) —50%.

При втирании существенную роль играет педантично выполняемая методика — это непременное условие успеха лечения. Мазь необходимо втирать в участки, свободные от волос, пушковые волосы не препятствуют втиранию. Такими участками являются: боковые поверхности туловища, внутренняя поверхность бедер, передняя поверхность предплечий и плеч. Необходимо выбрать шесть участков для втирания и последовательно ежедневно втирать в один из них мазь. Таким образом, в течение 6 дней будет произведено втирание в 6 разных участков. На 7-й день больной получает ванну и смывает всю мазь. Этим заканчивается первый круг втираний. На следующей неделе больной повторяет круг втираний в том же порядке, как в первую неделю. Шесть-семь кругов составляют курс лечения. Каждое втирание совершается на ночь, мазь втирается в кожу на площади величиной с ладонь. Перед втиранием этот участок моется водой с мылом. Мазь накладывается на кожу и равномерными движениями втирается в кожу в направлении роста волос не менее 30—40 минут. После втирания рекомендуется наложить на участок втирания повязку из непроницаемого для паров ртути материала (клеенка, восчанка и т. п.). На ногте, которым проводят по коже против направления движения при втираниях, после хорошо проведенной процедуры мазь не должна собираться.

Недостатки метода втираний следующие. 1. Необходимость педантичного выполнения методики, что трудно выполнить и контролировать. Поступление ртути в организм можно контролировать только количественными анализами мочи на ртуть, которые трудно выполнять систематически. 2. Частые явления дерматита, затрудняющего или делающего невозможными дальнейшие процедуры. 3. Свойства кожи у разных людей вариируют, и, в зависимости от этого, проникновение ртути в организм может колебаться.

Внутримышечные инъекции являются наиболее удобным и рациональным методом. Они дают врачу уверенность в дозировке. Для больного они неприятны лишь своей болезненностью. Указывают несколько участков тела, куда можно производить внутримышечные инъекции. Однако лучше всего делать их в верхне-наружный квадрант ягодицы. Иглу необходимо вводить на достаточную глубину, имея уверенность, что ее конец находится в толще мышцы. Надо хотя бы приблизительно определить толщину подкожного жирового слоя, что достигается опытом. У лиц с умеренно развитым подкожножировым слоем достаточно иметь иглы длиной 7 см. У больных со значительными жировыми отложениями приходится применять специальные более длинные иглы (12 см). Инъекция в подкожную клетчатку вызывает более резкую болезненность, инфильтраты. Медикаменты из подкожной клетчатки всасываются значительно медленнее, что влияет на эффект лечения.

В СССР применяются ртутные соли двух типов: растворимые и нерастворимые в воде, взвешенные в масле. Мы ограничиваемся указанием на наиболее употребительные ртутные соединения. Сила и характер действия препаратов ртути зависят от содержания ртути-металла (далее оно указано в скобках), способности к диссоциации, скорости абсорбции из депо, характера возникающих в процессе абсорбции вторичных продуктов.

В СССР особой популярностью пользуются три растворимых ртутных соли: сулема (74%), цианистая ртуть. (79%) и двуиодистая ртуть (44%); из нерастворимых — салициловокислая ртуть (54%) и каломель (80%).
1. Rp. Sol. Hydrargyri cyanati 2% 30,0 Novocains 0,3
DS. Для внутримышечных инъекций. По 1 мл через день
На курс 20 инъекций
2.       Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,6
Natrii chlorati puri 1,0
Aq. destillatae 30,0
MDS. Для инъекций. По 1 мл через день
На курс 20 инъекций
3.       Rp. Hydrargyri bijodati rubri
Natrii jodati puri aa 0,8
Aq. destillatae 40,0
MDS. Для инъекций. По 1 мл ежедневно
На курс 40 инъекций
4.       Rp. Hydrardyri salicyldci basid 3,0
Ol. Persiicorum sterilis 27,0
DS. По 1 мл раз в 5 дней
На курс 12—16 инъекций
5.       Rp. Calomelanos 3,0
Ol. Persicorum sterilis 27,0
DS. По 1 мл раз в 7 дней
На курс 10—12 инъекций
Таким образом, при лечении растворимыми препаратами ртути на курс назначается около 0,3, а при лечении нерастворимыми — 0,6—0,8 ртути-металла. Сулему и цианистую ртуть употребляют ив 1 % растворе, но тогда инъекции производятся ежедневно и на курс назначается 40 инъекций.

Растворимые соли быстро всасываются. Эффект их сказывается уже через несколько часов, но они и быстро выделяются, действие их непродолжительно. Значительно увеличить их дозировку нельзя из-за токсических явлений. С нашей точки зрения наиболее эффективной из всех растворимых ртутных солей является сулема. Курс лечения внутримышечными инъекциями растворимых препаратов длится 40 суток. В отдельных случаях, где Желателен быстрый эффект, можно применять как сулему, так и цианистую ртуть в 1 % растворе и внутривенно. Такой метод введения практикуется при сифилисе суставов (иногда при нейросифилисе, висцеральном сифилисе), где он оказывает хорошее действие. Без внутривенного метода, однако, с нашей точки зрения можно обойтись; нет смысла без особой нужды травмировать вены, которые и без того травмируются при введении мышьяковистых препаратов.

Взвеси ртутных солей в масле образуют при инъекциях в мышцу депо, откуда ртуть медленно всасывается. С каждым впрыскиванием вводится значительное количество ртути, почему этот метод называют методом массивных инъекций. Из образованного депо ртуть поступает в организм длительное время, обеспечивая устойчивый уровень ртути в крови. Взвеси обеспечивают более сильный терапевтический эффект, почему их и предпочитают применять в начале специфического лечения. Особенно энергичным действием обладают взвеси каломеля, но они переносятся значительно болезненнее взвесей салициловой ртути. Взвеси нерастворимой ртути более удобны, так как больной может для инъекций являться раз в 5—7 дней, но курс лечения ими занимает 70—80 суток. Надо, однако, учитывать и отрицательные стороны взвесей. При инъекциях взвесей все токсические явления, явления непереносимости будут выражены резче и, вследствие медленного выделения ртути из организма, будут держаться значительно дольше. Основная масса ртути выделяется из организма с мочой, значительно меньшая часть — через кишечник. Все остальные пути выделения (слюна, молоко, пот) составляют совсем незначительную часть.

Побочные явления при лечении ртутью могут зависеть от метода введения. Так, например, при даче ртути в виде микстуры часто развиваются гастриты, при втираниях — дерматиты. Нередко встречаются явления непереносимости ртути, проявляющиеся лихорадочным состоянием, энтеритами, высыпаниями на коже (крапивница, дерматиты, эритемы). При установленной непереносимости приходится отказываться от применения ртути. В целях предосторожности, чтобы не столкнуться с явлениями непереносимости, которые могут дать тяжелые осложнения, первое введение ртутных препаратов всегда делают в половинной дозе.

Наиболее существенны побочные явления и осложнения, свойственные ртути как токсическому агенту. Эти явления могут быть очень разнообразны. Могут поражаться различные паренхиматозные органы, нервная система как центральная, так и периферическая, сосуды, кожа и слизистые. Наиболее часты, однако, следующие пять типов осложнений.
1. Стоматиты и гингивиты — наиболее частое осложнение при лечении ртутью. Встречаются особенно часто при инъекциях взвесей и при втираниях серой ртутной мази. Возникают чаще у лиц, страдающих нарушениями в полости рта (кариес зубов, альвеолярная пиоррея). Вначале они сказываются лишь в красноте слизистых на каком-либо одном участке. Затем появляется отек, десны принимают набухший синеватый вид, процесс распространяется. В тяжелых случаях развиваются язвы с омертвением ткани; расшатываются, а в отдельных случаях и выпадают зубы. Всегда имеющаяся в полости рта инфекция играет в патогенезе стоматита существенную роль. Осложнение фузоспириллезом может обусловить характерную картину симпиоза Плаута-Венсана. Для предупреждения стоматитов и гингивитов во время лечения ртутью необходим особо тщательный уход за полостью рта. До начала лечения полость рта должна быть, по возможности, санирована стоматологом. Во время лечения — тщательная чистка зубов, полоскание полости рта после каждого приема пищи. При возникновении гингивита — смазывание десен вяжущими растворами (T-ra gallarum и др.). Как во время лечения, так особенно при развитии стоматита необходимо назначить внутрь витамин С не менее 100—200 мг в день. Исследования показывают, что лечение ртутью, как правило, сопровождается снижением уровня витамина С.
2.       Нефропатии при лечении ртутью возникают как следствие ее выделения из организма через почки. Первым симптомом нередко бывает полиурия; затем появляется белок, цилиндры, другие патологические форменные элементы. Незначительное количество белка в моче не препятствует лечению, но указывает на необходимость повторных исследований мочи и требует осторожности. В таких случаях лучше хотя бы временно перейти на инъекции растворимых ртутных препаратов в уменьшенной дозе; они быстро выделяются и не могут создать условий длительного раздражения почек. Выраженные явления со стороны почек указывают на необходимость временной или даже полной отмены лечения ртутью. Нефропатии при лечении ртутью встречаются реже, чем ври лечении висмутом. Лечение ртутных нефропатий идет по общим правилам лечения нефрозов токсического происхождения.
3.       Поражение желудочно-кишечного тракта выражается болями в животе (колики), симптомами энтерита. Чаще поражаются тонкие, реже толстые кишки. Эти явления, как правило, наблюдаются у лиц, страдающих заболеваниями кишок. Описаны тяжелые язвенные поражения кишок, протекавшие с симптомами, сходными с дизентерией. Явления острого ртутного энтерита требуют отмены ртутного лечения, проведения соответствующего режима питания, симптоматического лечения. После ликвидации энтерита лучше заменить ртутное лечение висмутовым.
4.       Отрицательным свойством продолжительного ртутного лечения является общетоксическое действие, потеря веса, аппетита, развитие анемии. Прямое отрицательное действие на кроветворение некоторыми авторами отрицается (Альмквист), но с нашей точки зрения оно имеет место. Во всяком случае лечение висмутом гораздо меньше влияет на общее состояние.
5.       Ртутные дерматиты наблюдаются как следствие непереносимости ртути. Они могут проявляться различно (эритемы ограниченные и разлитые, папуло-везикулезные, фолликулярные высыпания и т. п.). Тяжелые эритродермии и универсальные поражения редки. Появляться эти высыпания могут как после первой инъекции (предшествующая чувствительность, идиосинкразия), так и после повторных введений ртути (сенсибилизация, создающаяся в процессе лечения). При распознавании чувствительности к ртути большую помощь оказывают кожные пробы.

Противопоказания к назначению ртути: 1. Идиосинкразия к ртути. 2. Альвеолярная пиоррея и хронические резко выраженные, не поддающиеся лечению стоматиты и гингивиты. 3. Несифилитические поражения почек являются прямым противопоказанием для применения взвесей. Многие авторы допускают при поражениях почек применение растворимых препаратов, предпочитая при этом 1 % раствор цианистой ртути. Понятно, это допустимо при условии постоянного контроля за мочой и при отсутствии ухудшения (подробнее об этом скажем при обсуждении лечения сифилиса у почечных больных).
4.       Выраженные хронические заболевания желудка и кишок требуют осторожности при применении ртути. Лучше в этих случаях назначать растворимые препараты, чтобы при обострениях заболевания отменить их, исключить длительное действие ртути. Острые заболевания этих органов требуют временной отмены ртутных препаратов.
5.       Тяжелые формы анемий, всякого рода кахексии.
6.       В сочетании с арсеноксидами и другими препаратами мышьяка при первом курсе лечения сифилитического больного, так как ртуть быстро выводит мышьяк из организма, в результате чего действие мышьяка кратковременно и не достигает требуемого лечебного эффекта.

Перечисленными случаями не исчерпываются противопоказания для ртутного лечения. Применяя это лечение, врач следит за больным и, обнаруживая его вредное действие, переходит на другое средство.