Спортсмен М., 29 лет, боксер, мастер спорта. Жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо. При диспансеризации выявились гипертрофия левого желудочка (рентгенологически), повышенное АД до 150/85 мм рт. ст. и изменения ЭКГ (рис. 19), а именно: отрицательные волны Т в I, II, III, aVL, V3, V5 отведениях. Несмотря на снижение интенсивности тренировок, эти изменения остались. В данном случае они были расценены как проявление патологической гипертрофии левого желудочка сердца у больного гипертонической болезнью.
Таким образом, очевидно, что правильная интерпретация изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ требует обязательного детального знания клинической картины заболевания.
Спортсмен Б., 17 лет, гребец на байдарке, без разряда (хотя уже 2 года занимается спортом). На ЭКГ (рис. 20, а, б) видны следующие изменения: отрицательные волны Т во II, III, AVF и грудных отведениях начиная с Уз. ЭКГ, снятая через год (рис. 19, в), свидетельствует об отсутствии динамики. В анамнезе длительный субфебрилитет после гайморита в 13-летнем возрасте, тогда же — тонзиллэктомия. Затем 2 мес лежал в стационаре, после чего был направлен в ревматологический санаторий с диагнозом «ревматический миокардит». В 15-летнем возрасте субфебрилитет и неопределенные боли в суставах. Объективно — глухие тоны сердца, I тон на верхушке ослаблен. Все это позволило поставить диагноз «миокардитический кардиосклероз».
О трудностях трактовки такого рода изменений ЭКГ свидетельствует работа канадского кардиолога Сегала [Segal Н., 1960]. Он разослал 20 видным кардиологам на заключение 100 ЭКГ, указав возраст, пол и первичный диагноз. Полное совпадение заключений оказалось только в 21 случае, частичное в 60, а в 19 ЭКГ он получил весьма разноречивые заключения. Сегал справедливо делает вывод, что без знания клинической картины давать заключения только по ЭКГ нельзя.
Конечно, при такого рода изменениях ЭКГ соблазн поставить диагноз коронарной недостаточности велик. Достаточно посмотреть на ЭКГ, принадлежащую 17-летнему хоккеисту (рис. 21), не предъявлявшему никаких жалоб и отлично играющему в хоккей. Обращает на себя внимание распространенность изменений, которые, по общепринятым представлениям, охватывают как переднюю, так и заднюю стенки левого желудочка, имеется также блокада передних ветвей левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Спортсмен был тщательно обследован, и в результате был поставлен диагноз «дистрофия миокарда вследствие хронического физического перенапряжения, III стадия».
На рис. 22 представлены 3 ЭКГ, внешне очень схожие между собой, но снятые у больных с различными диагнозами, подтвержденными тщательным обследованием и длительным наблюдением. Поскольку ЭКГ-изменения во всех случаях почти одинаковы, врач, расшифровывающий ЭКГ, не должен писать в заключении диагноз, если он не знает клинической картины заболевания у данного больного. Электрокардиография, конечно, является объективным методом исследования, но трактовка ЭКГ субъективна. ЭКГ дает возможность установить наличие и локализацию повреждения миокарда, но не всегда этиологию и патогенез.
Поскольку у спортсменов, хотя и редко, но все же встречаются коронарные изменения, кардиосклероз, миокардит и патологическая гипертрофия, при обнаружении нарушений реполяризации не следует без тщательного клинического анализа всегда относить их к ДМФП. И если клинические данные врачу кабинета ЭКГ неизвестны, то в его заключении должно быть сказано «нарушения реполяризации» с указанием их локализации и степени выраженности.