Такие изменения ЭКГ могут возникнуть также при привычной нагрузке, но падающей на чей-либо ослабленный организм. В этих случаях нагрузка становится чрезмерной. Обычно такие изменения ЭКГ у спортсменов обнаруживались случайно. Иногда спортсмены жалуются только на некоторую усталость и быструю утомляемость. Однако такого рода бессимптомные дистрофические изменения миокарда могут иногда быть несовместимы с жизнью. Это иллюстрируется следующим примером.
Спортсмен П., 24 лет, перворазрядник в беге на длинные дистанции, был тщательно обследован перед соревнованием и признан абсолютно здоровым. Участвуя в марафонском беге, за 200 м до финиша он резко усилил темп бега, пытаясь обойти впереди бегущего спортсмена, чтобы прийти третьим. Он не догнал его, пересек финишную черту четвертым, сделал еще 5 шагов, оперся о забор стадиона и умер. Согласно заключению патологоанатома проф. С. С. Вайля, смерть последовала от контрактурной дистрофии миокарда как проявления острого перенапряжения сердца. Специальное исследование микропрепаратов в поляризационном свете показало наличие контрактур множественных групп мышечных волокон миокарда. Особый интерес представляет микропрепарат с увеличением в 140 раз (рис. 12). На нем видна значительная гипертрофия мышечных волокон. Это определяется их широким поперечником и увеличенными ядрами. Видны мощные мышечные волокна в состоянии усиленного сокращения — контрактуры. Наиболее интересными и необычными в этом препарате являются четко выраженные разрывы — фрагментации ряда мышечных волокон. Эти разрывы и контрактуры свидетельствуют о значительной гипертрофии мышечных волокон и об их несогласованном, хаотическом сокращении.
Рис. 12. Микропрепарат миокарда.
Аналогичный случай описал R. Connor (1969) — 15-летний, совершенно здоровый, подросток заблудился в лесу в труднопроходимой местности и умер, пройдя около 13 км. На аутопсии выявлены выраженные дегенеративные изменения миокарда, т. е. дистрофия.
Очевидно, что острое перенапряжение здорового сердца может вызвать такие дистрофические изменения в миокарде, которые несовместимы с жизнью. Это положение кажется нам принципиально важным и полностью опровергает концепцию некоторых авторов о том, что здоровое сердце может безболезненно переносить огромные нагрузки.
Описанные случаи подтверждают необходимость тщательного гистологического исследования сердца во всех случаях внезапной смерти при физической нагрузке, без чего заключение о причинах смерти неполноценно. Обычный диагноз судебно-медицинской экспертизы «острая сердечная недостаточность», как мы уже говорили, далеко не всегда соответствует истине.
Изучение остро возникающей дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения позволило выявить некоторые отличительные черты этих изменений у больных и у спортсменов. У больных в подавляющем большинстве случаев это состояние сопровождается клинической картиной острой сердечной недостаточности; у спортсменов (за редким исключением) обычно нет не только явлений сердечной недостаточности, но и жалоб, самочувствие и функциональное состояние нарушены мало. Изменения ЭКГ представляют собой иногда единственное проявление перенапряжения сердца. Иначе говоря, при остро возникающей дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения у спортсменов клинических данных может и не быть, хотя изменения миокарда иногда достигают степени, несовместимой с жизнью. Нередко остро возникающая ДМФП проявляется различными нарушениями ритма сердца.
Так обстоит дело с острым перенапряжением сердца и его частным, но нередко встречающимся проявлением — дистрофией миокарда вследствие физического перенапряжения.
Что же касается хронического перенапряжения сердца (состояния, которое нарастает исподволь, без стрессовой ситуации), то оно всегда представляет собой дистрофию миокарда. На ЭКГ определяются изменения конечной части желудочкового комплекса, которые возникают неостро, держатся длительно и очень напоминают изменения, трактующиеся в клинической практике как проявление коронарной недостаточности. Речь идет об ЭКГ-признаках ишемии или повреждениях миокарда.