Спонтанный пневмоторакс

Как известно, пневмоторакс может быть искусственным, т. е. лечебным, может появиться вследствие травмы и, наконец, может быть спонтанным, т. е. возникать внезапно при самопроизвольном проникновении воздуха в плевральную полость. Спонтанный пневмоторакс является серьезным осложнением некоторых врожденных или приобретенных, но до определенного времени клинически не проявляющихся заболеваний легких (чаще всего туберкулез, затем эмфизема легких, в частности буллезная, врожденные и приобретенные воздушные кисты, опухоли легких, бронхоэктатическая болезнь, инфаркт легкого и т. п.).

Наиболее частой формой спонтанного пневмоторакса является так называемый идиопатический спонтанный пневмоторакс, возникающий вне зависимости от воспалительных или неопластических процессов в легких. Он представляет большой интерес для спортивных врачей. Идиопатический спонтанный пневмоторакс встречается у практически здоровых людей, главным образом у мужчин, значительно чаще, чем об этом принято думать, и составляет 50 % от всех случаев спонтанного пневмоторакса. Возникновению идиодатического спонтанного пневмоторакса способствует натуживание и другие виды физического напряжения, особенно при закрытой голосовой щели. При таких условиях в среднем возникает 15 % от общего числа заболеваний спонтанным пневмотораксом . В этих условиях причиной пневмоторакса могут быть: 1) надрыв плевры здорового легкого при наличии высокого внутрибронхиального давления во время выдоха; 2) разрыв плевральных спаек при вдохе вследствие резкого смещения листков плевры друг относительно друга; 3) разрыв одиночных раздутых альвеол (локализованная буллезная эмфизема) в фазе выдоха при локальных нарушениях бронхиальной проходимости. Последний механизм может привести к развитию спонтанного пневмоторакса и в условиях покоя.



Заболевание наступает внезапно, среди полного здоровья. При физическом напряжении появляются боль в груди и одышка. Боль обычно очень интенсивна, носит колющий или режущий характер и возникает на стороне пневмоторакса, реже в области живота. Появляются сухой кашель, цианоз, степень которого зависит от выраженности нарушений дыхания. При значительном умещении средостения в здоровую сторону возникает недостаточность кровообращения. Больной может погибнуть от удушья или от острой недостаточности кровообращения. Поэтому так важен своевременно поставленный диагноз, определяющий соответствующую неотложную терапию, после чего необходима госпитализация для лечения и уточнения причин пневмоторакса.

Поскольку среди спортсменов встречаются случаи спонтанного пневмоторакса, важно знать основные симптомы этого состояния. Диагностика спонтанного пневмоторакса иногда представляет значительные трудности. Однако своевременное его распознавание позволяет принять соответствующие, иногда экстренные, меры, так как обычно при этом имеют место острые нарушения функции дыхания и кровообращения и тяжелая общая реакция.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со стенокардией (иногда бывают загрудинные боли), острым аппендицитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (если боли локализуются в животе), острым плевритом, бронхиальной астмой и т. п.

Спортсмены переносят спонтанный пневмоторакс легче и количество осложнений у них меньше, чем у лиц, не занимающихся спортом, что подтверждается и нашими наблюдениями.



Студент II курса М., 22 лет, баскетболист I разряда, регулярно тренируется и выступает в соревнованиях в течение последних 5 лет. На разминке перед игрой почувствовал резкую боль в левой половине грудной клетки. Была вызвана «скорая помощь», подкожно введен промедол. От госпитализации отказался, так как должен был на следующий день судить соревнования. Только через 2 дня, после рентгеноскопии грудной клетки, был поставлен диагноз левостороннего спонтанного пневмоторакса, и спортсмен был сразу госпитализирован. Выписан в удовлетворительном состоянии через неделю по настоятельной просьбе больного. На рентгенограмме грудной клетки при выписке левое легкое полностью не расправлено, газовый пузырь на уровне ключицы. Студент был полностью освобожден от физической нагрузки до конца семестра. Заключение тубдиспансера через месяц после выписки: очаговых и инфильтративных изменений нет, слева в области верхушки легких плевра утолщена, газа в полости плевры нет. Студент был допущен к практическим занятиям через 4 месяца после начала болезни. Из анамнестических данных можно отметить только левосторонний сухой плеврит после гриппа, перенесенного за полгода до настоящего заболевания. В данном случае спонтанный пневмоторакс был следствием буллезной эмфиземы. От начала заболевания до госпитализации, т. е. в течение 2 суток, больной вел обычный образ жизни: судил соревнования, был на вечере и т. п. Несмотря на это выздоровление наступило быстро и заболевание протекало без всяких осложнений.

Мастер спорта по лыжному двоеборью С, 19 лет, находясь на сборе, проводившемся на высоте 3500 м над уровнем моря, тренировался 3 раза в день по 2,5 ч. Нагрузки переносил хорошо. В последний день 2-недельного сбора внезапно почувствовал ощущение сильного сжатия в области левой половины грудной клетки спереди, затрудненность вдоха. Неоднократно принимал анальгин, медсестра сбора дважды в день 2 дня подряд ставила банки. Самочувствие постепенно улучшалось, беспокоило только ощущение «сотрясения» в грудной клетке слева при ходьбе, а затем (при возвращении со сбора) в автомашине. Продолжал вести обычный образ жизни: постельный режим не соблюдал, участвовал в вечере отдыха. На 3-й день совершил многочасовой перелет из Пржевальска в Москву. В самолете чувствовал себя удовлетворительно. В этот же день обратился к врачу и был госпитализирован. При рентгенологическом обследовании найдено, что левое легкое на всем протяжении коллабировано. На 9-й день госпитализации была проведена плевральная пункция, извлечен воздух. На 12-й день госпитализации при повторном рентгенологическом обследовании: легкое расправилось, свободного воздуха в плевральной полости нет. Жалоб нет. Самочувствие и состояние в течение госпитализации удовлетворительные. Выписан через 2 недели с диагнозом «спонтанный левосторонний пневмоторакс».

По-видимому, в данном случае тоже имелась буллезная эмфизема.

Методов лечения таких больных существует много: от пассивной тактики покоя и поддерживающей медикаментозной терапии до крайне радикальных предложений производить двусторонние хирургические вмешательства на легких и плевре во всех без исключения случаях. Такое положение обусловлено, по-видимому, различными представлениями о природе спонтанного пневмоторакса и особенностями его клинического течения.

Радикальное хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса в специализированных торакальных отделениях показано только при частых рецидивах и тяжелых плевропульмональных   осложнениях.   Если   доказана   туберкулезная   природа спонтанного пневмоторакса (о чем всегда надо думать в первую очередь), то больных необходимо лечить в туберкулезных отделениях, если же нет,— то в обычном терапевтическом стационаре.

Прогноз при идиопатическом спонтанном пневмотораксе, если он не обусловлен активным туберкулезом легких или какими-либо воспалительными изменениями в легких и протекает без осложнений (пиопневмоторакс, гемопневмоторакс), благоприятный, и в течение 3—6 недель воздух рассасывается и легкое расправляется. В зависимости от общего состояния и причины спонтанного пневмоторакса следует решать вопрос о дальнейшей спортивной деятельности спортсмена и о сроках допуска к тренировкам. Однако физическая активность должна быть ограничена в течение не менее 3 месяцев. При допуске к тренировкам за этим спортсменом следует вести тщательное врачебное наблюдение и очень постепенно наращивать тренировочную нагрузку.