Множественные повреждения могут иметь различное происхождение. В случаях нанесения травмы одним и тем же предметом многократно с разной силой возникают повреждения, различающиеся между собой по морфологическим признакам (например, многократные удары молотком с неодинаковой силой формируют в разных местах кровоподтеки, раны, переломы). Анализ множественных повреждений сводится в сущности к решению нескольких вопросов, в том числе одним или несколькими предметами была нанесена травма. Полиморфизм повреждений еще не дает основания для суждения о разнородности повреждающих предметов, поскольку при действии одного и того же орудия возможно возникновение различных по своему механизму повреждений (например, от удара черенком ножа может возникнуть кровоподтек, клинком — колото-резаные и резаные раны). В то же время сходные по своей морфологии повреждения (например, множественные резаные раны) могут быть причинены несколькими, в том числе и неодинаковыми предметами (ножом, стеклом и др.). В связи с этим необходимо тщательное и всестороннее исследование обнаруженных повреждений, выявление их индивидуальных особенностей.
Значительные трудности при экспертизе множественных повреждений представляет установление последовательности их нанесения, что практически одновременно является и определением давности их нанесения.
Если ссадины, кровоподтеки или раны возникли через достаточно большие промежутки времени, то их последовательность можно различать на основании гистологического исследования, оценивая степень выраженности реакции воспаления и заживления.
При анализе последовательности нанесения ран иногда ориентируются на степень кровоточивости (рана, нанесенная позже, меньше кровоточит). Повреждение крупного сосуда вызывает рефлекторное сокращение периферических артерий и последующие ранения не вызывают обычного кровотечения, а поверхностные могут даже не кровоточить вообще и их расценивают как причиненные посмертно.
Если после возникновения поверхностных повреждений травмируется крупный сосуд, то ранее начавшееся кровотечение из поверхностных повреждений может прекратиться.
Рис. 79. Последовательность образования раневых каналов грудной клетки при огнестрельных повреждениях (объяснение в тексте).
Колотые, колото-резаные, огнестрельные повреждения грудной клетки, сопровождающиеся пневмогемотораксом, вызывают смещение легкого в направлении к его корню — кверху и к середине. Если при этом было повреждено и легкое, то раневой канал в легком смещается по отношению к раневому каналу в стенке грудной клетки. Последующие повреждения имеют соответственно меньшие смещения или вообще оказываются прямолинейными (рис. 79).
Режущие орудия в ряде случаев могут неоднократно повреждать один и тот же участок тела. Если резаные раны причиняются собственной рукой по одному и тому же месту, то на концах раны появляются дополнительные надрезы («насечки»), по которым в совокупности со структурой дна раны можно определять последовательность их нанесения. Если раны пересекают друг друга, то при сведении их краев обнаруживается уступообразное смещение продольной оси у той раны, которая была нанесена позже (рис. 80).
Рис. 80. Последовательность образования резаных ран (а, б).
В случаях повторного воздействия тупых твердых предметов, сопровождающихся повреждениями костей, переломы, возникшие первично, отличаются от переломов той же кости, образовавшихся от последующих воздействий. Отломки костей (длинных трубчатых, плоских, губчатых) имеют специфические свойства поверхности излома, свидетельствующие о конкретном виде деформации, вызвавшей перелом. В случае повторного воздействия отломки костей приходят во взаимодействие друг с другом своими поверхностями изломов. Возникают явления скольжения и вклинения отломков друг в друга. Образующиеся переломы в другом месте той же кости таких дополнительных видов разрушения иметь не будут (рис. 81).
Рис. 81. Характер дополнительных разрушений в зоне первичных переломов ребер при повторных воздействиях.
1 — первичное; 2—повторное воздействие.
Трещины кости, образовавшиеся позже, не пересекают трещин, возникших ранее.
Многократный контакт отломков костей поверхностями их изломов вызывает своеобразный эффект стачивания и зашлифованности их концов, что может свидетельствовать, например, при переломах ребер о длительно продолжавшихся дыхательных движениях (в том числе и при реанимации).