В зрелом и пожилом возрасте, на которые падает основное количество случаев скоропостижной смерти, основными причинами ее являются ишемическая болезнь сердца во всех ее формах, гипертоническая болезнь и их сочетание.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь сердца, представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего, хотя и не всегда, связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий. Таким образом, в основе ИБС лежит несоответствие между необходимым миокарду для нормальной работы количеством артериальной крови и фактическим ее количеством, поступающей по болезненно измененным коронарным артериям.
Классификация ИБС, предложенная в 1984 г. сотрудниками Всесоюзного кардиологического центра и составленная на основе рекомендаций ВОЗ, рассматривает ИБС как острые преходящие, так и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, нарушения регуляции тонуса).
Примечание. Ишемические состояния миокарда, обусловленные другими причинами (ревматизм, септический эндокардит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, кардиомиопатии и др.), не относятся к ИБС и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих нозологических форм. При этих заболеваниях также возможно наступление скоропостижной смерти.
В рамках указанной классификации различают следующие клинические формы (варианты ИБС): 1) инфаркт миокарда (крупноочаговый — трансмуральный, мелкоочаговый — нетрансмуральный, субэндокардиальный, интрамуральный). Инфаркт миокарда может быть острым, рецидивирующим, повторным; 2) стенокардия (стенокардия напряжения — впервые возникшая, прогрессирующая; стенокардия покоя); 3) постинфарктный кардиосклероз (развивающийся не ранее чем спустя 8 недель после инфаркта миокарда); очаговая дистрофия миокарда; 4) нарушения сердечного ритма; 5) острая коронарная недостаточность — сердечная недостаточность — первичная остановка сердца, которая может осложнить любую из перечисленных форм ИБС и привести к быстрой, иногда мгновенной смерти.
Ишемическая болезнь сердца может быть либо острой (когда длительность ее не превышает 8 недель), либо хронической, в течение которой могут наступать обострения, нередко заканчивающиеся скоропостижной (внезапной) смертью. Наибольшее судебно-медицинское значение имеют такие формы ИБС, как инфаркт миокарда (во всех его вариантах), стенокардия и острая коронарная недостаточность, которые чаще всего приводят к скоропостижной смерти.
Ближайшей причиной смерти при ИБС являются чаще всего нарушения ритма сердца, в частности фибрилляция желудочков, наступающая на фоне острой ишемии миокарда. При инфаркте миокарда внезапная смерть обусловливается чаще всего кардиогенным шоком.
Исследованиями последних лет установлено, что наступлению внезапной смерти от ИБС, часто представляющейся окружающим мгновенной, предшествует период гипоксии миокарда, продолжающийся 2—5 ч. Во время этого периода развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, прежде всего их очаговые некрозы, которые могут быть обнаружены при фазово-контрастной и поляризационной микроскопии.
Морфологическим субстратом ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Известно, что ни один человек после 40 лет практически не свободен от атеросклероза. Однако далеко не у всех людей атеросклероз из «проявления возраста» становится фактором, обусловливающим клинические проявления ИБС.
Установлено, что у лиц, страдающих ИБС и скоропостижно умерших от нее, атеросклероз коронарных артерий начинается на 20—30 лет раньше и прогрессирует в гораздо более быстром темпе, протекает по злокачественному, так называемому фибробластическому типу морфогенеза, приводящему к раннему стенозированию просвета коронарных артерий.
Более быстрый темп и большая тяжесть коронарного атеросклероза снижают адаптацию сердечно-сосудистой системы к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Скоропостижную смерть от ИБС можно рассматривать как результат резкого срыва в коронарной системе, возникшего в ответ на комплекс внешних и внутренних воздействий, вышедших за рамки адаптационных возможностей болезненно измененного сердца.
В развитии атеросклероза, обусловленной им ишемической болезни сердца и скоропостижной смерти от нее важное значение имеют многочисленные факторы риска, ведущими из которых являются: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение и курение.