Лечение больных в послешоковом периоде

Клинический опыт свидетельствует о том, что провести четкую грань между шоковым и послешоковым периодами на практике весьма затруднительно. Принято считать, что шоковый период завершается стабильной нормализацией функции кровообращения.

Для больных, перенесших шок, характерны крайняя лабильность показателей функции различных органов и систем, довольно частые смены относительно благополучных состояний угрожающими жизни, возможность развития грозных осложнений со стороны органов дыхания и кровообращения, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы и т. д. В послешоковом периоде нередко приходится наблюдать тяжелые ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, отек легких. У некоторых больных, особенно с тяжелой сочетанной травмой, развивался тяжелый сосудистый коллапс, а предшествующая этому длительная артериальная гипотония может повлечь за собой и нарушения функции почек. В этом периоде возможны также осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Наконец, очень часто даже в случаях, казалось бы, полностью восполненной кровопотери наблюдается тяжелая постгеморрагическая, а возможно и токсическая анемия.

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что интенсивная терапия должна продолжаться не только пока больной находится в состоянии шока, а в течение всего острого периода травматической болезни, т. е. до тех пор, пока общее состояние больного станет стабильно удовлетворительным.

Из сказанного следует  что в послешоковом периоде необходимо как можно более тщательно оценивать не только общее состояние пострадавшего, но и активно (профилактически) воздействовать на все органы и системы организма. Выполнение этого условия особенно сложно потому, что реакции каждого отдельного больного в послешоковом периоде весьма индивидуальны, тем не менее, соблюдение определенных принципов профилактики возможных осложнений и лечения основных синдромов травматической болезни представляется вполне реальным.

Таким образом в послешоковом периоде, как и в период борьбы с шоком, следует продолжать капельные внутривенные переливания кровозаменителей или крови и в сочетании с витаминами С, В1, В6 и РР, глюкозой и инсулином. При склонности к кровотечениям или сомнительном гемостазе к этому комплексу добавляют викасол, фибриноген и т. п., наоборот, при тенденции к
тромбообразованию — фибринолизин, антикоагулянты и пр.

Для нейтрализации циркулирующих в крови гистамина и ему подобных веществ, для усиления обезболивающего действия анальгетиков, для легкой ганглионарной блокады эфферентных нервных путей в послешоковом периоде широко применяют растворы пипольфена или димедрола. При коллаптоидных реакциях и неустойчивом артериальном давлении к перечисленным выше средствам добавляют гидрокортизон (преднизолон).

Большое место в послешоковом периоде занимают легочные осложнения. Поэтому уходу за дыхательными путями должно придаваться большое значение. При ларингитах, трахеитах, бронхитах эффективны ингаляции с парами содовых растворов, маслами (эвкалиптовое, ментоловое и др.) или фитонцидами (свежий настой лука или чеснока на воде). При наличии трахеостомы эти мероприятия дополняют регулярным промыванием дыхательных путей и систематическим туалетом области трахеостомы.

Предупреждение пневмоний осуществляется за счет возвышенного положения больного, дыхательной гимнастики, своевременным лечением заболеваний верхних дыхательных путей, по возможности частым поворачиванием в постели и хорошим проветриванием помещения. При развившейся пневмонии к этим мероприятиям добавляются активное антибактериальное лечение, банки, горчичники и др.

Чрезвычайно опасным легочным осложнением является отек легких. В начальных его стадиях в легких прослушивается обилие влажных рассеянных хрипов, а на высоте развития — даже на расстоянии слышно клокочущее хриплое дыхание.

В первом случае иногда бывает достаточным проведение ингаляций кислорода, пропущенного через винный спирт, и инъекции кордиамина. В более тяжелых случаях наряду с известными терапевтическими мероприятиями показаны кровопускание и внутривенное введение глюкозы со строфантином. Прибегать к кровопусканию можно, разумеется, только в тех случаях, когда травма не сопровождалась кровопотерей. Следует помнить, что кровопускание эффективно только тогда, когда кровь извлекается быстро и в достаточных количествах (в пределах 200—400 мл). Замедленное кровопускание и в малых количествах не вызывает необходимой перестройки в циркуляции крови и практически оказывается бесцельным.

Борьба с осложнением со стороны желудочно-кишечного тракта проводится путем паранефральных новокаиновых блокад, повторных анестезий участков болевой импульсации, систематической эвакуацией желудочного и кишечного содержимого при помощи зонда и клизмы.

Постоянное изучение кислотно-щелочного баланса и изучение в динамике содержания небелкового азота в крови (остаточный азот) позволяет своевременно установить развивающуюся почечную недостаточность и провести мероприятия по стимуляции деятельности почек — внутривенные введения раствора маннитола, паранефральные блокады и т. п.

Особое значение в послешоковом периоде придается борьбе с болью, которая нередко служит главной причиной развивающихся осложнений. Наиболее доступными и целесообразными болеутоляющими средствами и мероприятиями в этих условиях мы считаем периодические ингаляции смеси закиси азота и кислорода (1 : 1), инъекции промедола или анальгина в сочетании с пипольфеном или димедролом, внутримышечное введение 10% раствора амидопирина, местную анестезию путем инфильтрации тканей или блокирования нервных стволов.

Мы считаем ошибочным положение, когда в послешоковом периоде предпочтение безоговорочно отдается парентеральному питанию больных. Только при наличии прямых противопоказаний для приема пищи через рот можно использовать этот резервный путь введения питательных веществ. При составлении диеты следует помнить, что функции внутренних органов в послешоковом периоде восстанавливаются далеко не сразу, поэтому пища должна быть легкой, хорошо усваиваемой, высококалорийной и разнообразной.

Таким образом, послешоковый период требует от медицинских работников не меньшего напряжения усилий, чем период борьбы с шоком и проведения реанимации. Причем, как и в шоковом периоде, лечебные и профилактические мероприятия не должны нести шаблонный характер. Такие больные длительно требуют внимательного наблюдения, так как в любую минуту у них
могут наступить изменения и нарушения деятельности той или иной системы, что обязательно потребует экстренного внесения существенных коррективов в проводимое лечение.