Острая кровопотеря представляет собой крайне сложную и многообразную главу реаниматологии.
По своему происхождению острые кровотечения могут быть: 1) травматические (посттравматические); 2) операционные (постоперационные или постманипуляционные); 3) спонтанные, связанные с местными патологическими процессами или общими заболеваниями.
Оценивая кровотечения в травматическом аспекте, необходимо учитывать их вид (наружные, внутренние, в том числе внутритканевые и внутриполостные), характер (артериальные, венозные, капиллярные), время развития от момента травмы — первичные, возникающие вслед за повреждением сосуда, и вторичные, являющиеся следствием срыва лигатур или тромбов (ранние вторичные кровотечения), гнойного расплавления тромбов или сосудистой стенки (поздние вторичные кровотечения) .
Кроме того, кровотечения могут быть однократные и повторные, что особенно важно учитывать при прогнозировании постгеморрагических состояний.
Особенность кровотечений состоит в том, что они, несмотря на их частую жизнеопасность, при своевременном и качественном оказании медицинской помощи в прогностическом отношении вполне благоприятны. Поэтому к борьбе с кровотечениями всегда следует относиться как к крайне неотложной мере.
Согласно принятым в настоящее время градациям, острая кровопотеря делится на две клинические формы:
1. Нерезкая (компенсированная) острая кровопотеря, при которой гемодинамические показатели стабилизированы в пределах нормы, существенных изменений в картине крови не происходит, а общее состояние больного остается относительно удовлетворительным.
2. Резкая, массивная (декомпенсированная) острая кровопотеря, при которой выражены нарушения функции кровообращения вплоть до развития так называемого геморрагического шока.
Клиника острой, массивной кровопотери слагается из следующих основных симптомов: 1) резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, обесцвеченность красной каймы губ; 2) холодный пот; 3) нарастающее беспокойство больного, жалобы на прогрессирующее головокружение, мелькание мушек в глазах; 4) учащение и ослабление пульса на периферических артериях; 5) глухость сердечных тонов, иногда систолический шум на верхушке; 6) выраженное падение артериального давления; 7) частое, поверхностное дыхание; 8) качественные и количественные изменения в крови — уменьшение числа эритроцитов, падение уровня гемоглобина, снижение удельного веса крови и уменьшение гематокритного числа.
Для ориентировочной оценки дефицита объема циркулирующей крови и определения необходимой для адекватного восполнения кровопотери дозы гемотерапии, в клинической практике имеют достаточно широкое распространение (И. И. Копыстянская, 1973, и др.) следующие показатели (таблица 11).
Предполагаемое количество потерянной крови, мл | Относительная плотность в крови | Гематокрит, % | Гемоглобин, % |
До 500 » 1 000 » 1 500 Более 1500 |
1,057—1,051 1,051—1,047 1,047—1,041 Менее 1,041 |
60—62 61—50 50—38 Менее 38 |
44—40 38—32 30—23 Менее 23 |
В случаях когда медицинская помощь при острой массивной кровопотере оказана несвоевременно либо недостаточно качественно, артериальная гипотония может достигнуть критического уровня, беспокойство больного сменяется вялостью и апатией, сознание затемняется или вовсе утрачивается. В этих случаях кожный покров приобретает восковую бледность, как бы прозрачность. Пульс на периферических артериях становится несосчитывающимся или не определяется вовсе, тоны сердца едва улавливаются. Эти явления, обусловленные циркуляторной и анемической гипоксией, крайне опасны для больных и требуют немедленных активных реанимационных пособий.
Последнее особенно демонстративно свидетельствует о том, что при организации неотложной помощи при острых массивных кровотечениях следует обращать внимание не только на их источник и причину, но и обязательно учитывать общее состояние больного, качественные изменения в крови и хотя бы основные показатели функции кровообращения (уровень артериального давления, частота и характер пульса на периферических артериях, тоны сердца).
Таким образом, деление острой кровопотери на компенсированную и декомпенсированную в первую очередь имеет тактическое значение.
Так, если при компенсированной острой кровопотере неотложная помощь больному может быть ограничена остановкой кровотечения и восполнением (при необходимости!) объема циркулирующей крови плазмозаменителями, то при декомпенсированной острой кровопотере неотложная помощь оказывается значительно более трудоемкой и, к сожалению, не всегда успешной.
Эти трудности объясняются тем, что при длительно невозмещенном дефиците объема циркулирующей крови истинная гиповолемия и связанные с ней циркуляторная и анемическая гипоксия приводят к тяжелым нарушениям окислительно-восстановительных процессов, выраженным метаболическим сдвигам и к прогрессирующей аутоинтоксикации недоокисленными продуктами обмена веществ.
Все это в свою очередь влечет за собой резкие функциональные, а затем и морфологические изменения в наиболее важных для жизни органах: сердце, головном мозге, печени, почках и железах внутренней секреции.
Нарушения жизнедеятельности ведущих органов и систем еще больше усугубляет дисфункцию биологических процессов, замыкая тем самым чрезвычайно сложный многозвеньевой порочный круг, разорвать который способна только своевременная, разнонаправленная и полноценная терапия. В противном случае все перечисленные изменения приобретают необратимый характер, могут закончиться гибелью больного.
Подводя итог изложенному, можно констатировать, что при лечении пострадавших с острой кровопотерей усилия должны быть направлены на:
— выполнение гемостатических мероприятий местного и общего характера;
— профилактику и лечение геморрагического шока;
— адекватное возмещение потерянной крови и ликвидации постгеморрагической анемии.
В травматологической реаниматологии, как и вообще в общей травматологии, ведущее место в остановке кровотечения занимают механические средства гемостаза (вредные и окончательные), что совершенно не исключает активного воздействия на свертывающую систему крови путем применения биологических гемостатических средств. Среди огромного арсенала достаточно хорошо известных средств и методов лечения кровопотери наиболее эффективными биологическими гемостатическими средствами общего действия являются донорская кровь, плазма и викасол (синтетический аналог витамина К). Эти средства особенно ценны и, пожалуй, незаменимы во всех случаях спонтанных кровотечений, связанных с общими заболеваниями, приводящими к нарушениям функциональной способности свертывания крови и повышенной ломкости капилляров.
Не останавливаясь на различных способах и препаратах, укажем только на сравнительно мало эффективную, с нашей точки зрения, методику, разработанную Р. М. Гланцем в 1952 г. Нами широко испытана в клинических условиях так называемая «викасольная кровь» — консервированная донорская кровь, в которую перед трансфузией добавляется раствор викасола из расчета 15 мг чистого вещества на одну ампулу (250 мл) крови. Мы убедились, что сочетанное применение этих мощных гемостатических средств биологически более активно, нежели их раздельное применение. В пользу применения «викасольной крови» говорят и наши исследования функционального состояния свертывающей системы крови у этих больных.
В Львовском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови Минздрава УССР в 1964 г. изготовлен новый гемостатический препарат — сухая лиофилизированная «викасольная плазма». Как показали клинические исследования, «викасольная плазма» обладает высокими гемостатическими свойствами и может быть рекомендована для борьбы с кровотечениями, особенно в тех случаях, когда остановка хирургическими методами не представляется возможной.
Мы видим достоинства «викасольной плазмы» главным образом в том, что она может храниться довольно длительное время и тем самым обеспечить готовность лечебного учреждения к оказанию немедленной помощи при острых кровотечениях.
При отсутствии консервированной крови или «викасольной плазмы» можно вливать внутривенно раствор викасола. Прибегать в этих случаях к внутримышечным и тем более энтеральным введениям препарата, видимо, не следует в силу значительного снижения его биологической эффективности при таких способах введения в организм больного.
При лечении больных с острой кровопотерей, приведшей к декомпенсации жизнедеятельности организма, мы, помимо гемостатических мероприятий и восполнения массы циркулирующей крови, обязательно учитываем необходимость ликвидации гипоксии, нормализации обменных процессов и дезинтоксикацию.
Для этой цели мы в консервированную кровь перед гемотрансфузией добавляем по 1 мл витаминов В1, В6, РР и викасола, 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 4— 5 ед инсулина, 2 мл кордиамина, 50 мг гидрокортизона и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Все перечисленные препараты перед употреблением смешивают с консервированной кровью и такую смесь вводят внутривенно со скоростью 25—40 капель в минуту. При необходимости быстрого возмещения объема циркулирующей крови следует использовать для вливания одновременно 2—3 вены.
Помимо перечисленного, для усиления гемостатического действия лечебных мероприятий и стимуляции деятельности сердечно-сосудистой системы целесообразно введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При массивных переливаниях нитратной крови хлорид кальция необходим также как нейтрализатор действия в организме консерванта. Поэтому его следует вводить внутривенно из расчета 5 мл на каждые 200 мл перелитой консервированной крови. Высокими гемостатическими свойствами обладает 5% аминокапроновая кислота, вводимая внутривенно в дозе до 250 мл.
Неотложно предпринимаемые переливания крови (особенно эритроцитной массы), помимо гемостатического и общестимулирующего действия, являются главным средством борьбы с постгеморрагической анемией. При этом следует помнить, что даже при полностью возмещенной кровопотере постгеморрагическая анемия может быть не купирована.
Видимо, в силу повышенного разрушения форменных элементов крови, значительная часть эритроцитов донора быстро погибает. Поэтому по ликвидации острых явлений, связанных с кровопотерей, необходимо усилия направить на полную ликвидацию последствий кровотечения и на противорецидивное лечение (устранение основной причины кровотечения).
Объем и характер местной гемостатической терапии зависят в основном от локализации источника кровотечения.
Из гемостатических средств местного действия, помимо широко распространенных методов механического гемостаза (прижатие, турникет, наложение зажимов, лигирование, сосудистый шов, пластика сосудов), в неотложной и реанимационной практике нашли широкое применение местная гипотермия, гемостатическая губка, фибринная пленка и тампонада аутотканями — жировой клетчаткой и мышцами.
Лечение постгеморрагической анемии состоит в повторных переливаниях свежеконсервированной крови или эритроцитной массы, введения антианемина в чередовании с витамином В12, в поливитаминотерапии.
Постгеморрагическую анемию можно считать ликвидированной только в том случае, когда два — три контрольных анализа крови свидетельствуют о нормализации ее качественных показателей.