Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности при травмах

Острые нарушения кровообращения могут развиваться при самых различных видах травм даже у больных, не имевших ранее заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причиной острой недостаточности кровообращения могут служить различные легочные осложнения, тромбоэмболии, пневмомедиастинум, сепсис, чрезмерная инфузионно-трансфузионная терапия, тяжелые травмы, иммунологические конфликты и др.

Острая недостаточность кровообращения может выражаться в ослаблении сократительной силы миокарда либо в резком падении тонуса периферических сосудов.

При развитии острой недостаточности кровообращения особые трудности испытывают медицинские работники, которым в своей практике относительно редко приходится встречаться с подобного рода патологией. В связи с этим мы сочли необходимым хотя бы кратко остановиться на основных клинических формах недостаточности кровообращения, которые могут наблюдаться в практике врачей любой специальности, в том числе оказывающих помощь при травмах.

Острая сердечная недостаточность может развиться по левожелудочковому типу, правожелудочковому типу и в виде тотального нарушения деятельности миокарда.

В клинической практике наиболее часто встречается левожелудочковая недостаточность, развивающаяся с характерным для нее синдромом сердечной астмы и отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность обычно начинается с пароксизмально возникающей одышки. Лица таких больных синюшны, покрыты липким потом. Затрудненное дыхание на фоне общей слабости заставляет больных принимать типичное сидячее положение с упором на руки. Границы сердечной тупости при этом расширяются влево, тоны сердца становятся глухими, пульс на периферических артериях частый и малый, артериальное давление чаще нормальное или даже повышено. В наиболее тяжелых случаях к перечисленным явлениям присоединяется клиническая картина отека легких.

Недостаточность оттока из малого круга кровообращения, связанная с понижением сократительной способности миокарда левого желудочка и полноценный приток крови приводят к выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, перенапряжению правого желудочка. При отсутствии своевременной и эффективной помощи, миокард правого желудочка функционально истощается и декомпенсируется. Ослабление сократительной способности правого желудочка как бы купирует гипертензию малого круга кровообращения, но наряду с этим, приводит к выраженным застойным явлениям в печени, почках и других внутренних органах.

В редких случаях сердечная недостаточность начинается с ослабления деятельности правого желудочка. Тогда на первый план выступают резкие застойные явления в системе большого круга кровообращения.

Неотложная помощь и лечение при острой сердечной недостаточности заключаются в медленных внутривенных вливаниях 0,5% раствора строфантина в дозе 0,25— 0,5 мл вместе с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, подкожном введении 1—2 мл 10% раствора кофеина. При аритмии или экстрасистолии кофеин заменяют кордиамином.

Многими клиницистами в комплексе неотложных мероприятий при острой сердечной недостаточности включается 1% раствор морфина в дозе 0,5—1 мл. Для снятия побочного действия морфина на дыхательный центр его целесообразно сочетать с 1 мл 0,1% раствора атропина. В случаях левожелудочковой недостаточности, вызванной коронароспазмом, показан прием нитроглицерина (2—3 капли на сахаре под язык). При развившемся отеке легких перечисленные мероприятия дополняются терапией, описанной в соответствующем разделе. И, наконец, обязательным лечебным компонентом во всех случаях острой сердечной недостаточности является оксигенотерапия.

Острая сосудистая недостаточность, чаще определяемая термином «коллапс», может развиться в результате массивной кровопотери, при особо травматичных и недостаточно анестезиологически обеспеченных хирургических вмешательствах, при обезвоживании организма в результате рвоты и т. п.

Клиническая картина острой сосудистой недостаточности характеризуется бледностью кожного покрова с выраженным землисто-цианотическим оттенком, заострившимися чертами лица, холодным липким потом, полной прострацией либо отсутствием сознания. Дыхание у таких больных частое, поверхностное, пульс на периферических артериях частый, нитевидный, плохо сосчитывающийся. Тоны сердца глухие. Температура тела понижена.

Сходство многих симптомов чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику между острой сосудистой и сердечной недостаточностью. Для удобства работы может быть рекомендована дополненная нами дифференциально-диагностическая таблица В. Г. Вайнштейна (1962).

Таблица 12. Дифференциальная диагностика сердечной и сосудистой недостаточности
Показатель Сердечная недостаточность Коллапс
Положение Приподнята верхняя половина туловища Горизонтальное
Температура тела Нормальная Понижена
Кожный покров Цианоз, чаще акроцианоз Бледность, холодный, липкий пот, диффузный серый цианоз
Периферические вены Набухшие, шейные вены пульсируют Спавшиеся
Артериальное давление Разное Всегда понижено
Венозное давление Повышено Понижено
Границы сердечной тупости Увеличены В пределах нормы
Дыхание Учащено, усилено, затруднено Учащено, поверхностно, свободно
Застойные явления в легких Имеются Отсутствуют
Диурез Чаще нормальный Понижен вплоть до анурии

Лечение острой сосудистой недостаточности должно учитывать (Н. А. Куршаков, Л. П. Прессман, 1969): увеличение объема циркулирующей крови; увеличение притока крови к сердцу; повышение возбудимости бульбарных центров; повышение тонуса сердечной мышцы; предупреждение развития обморочного состояния.

К перечисленным задачам необходимо добавить: повышение тонуса периферических сосудов; устранение причины, вызвавшей развитие острой сосудистой недостаточности.

Для реализации перечисленных задач может быть рекомендована следующая терапия: стрихнин — 0,1% раствор 1 мл под кожу; коргликон — 0,06% раствор 1 мл внутривенно; мезатон—1% раствор 1 мл или норадреналин — 0,2% раствор 1 мл, разведенные на 200— 300 мл 5% раствором глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия внутривенно со скоростью 25—40 капель в минуту; глюкоза — 40% раствор 60 мл совместно с витаминами В1, В6, РР по 1 мл, аскорбиновой кислоты (5% раствор) 5 мл и 5 ед. инсулина — внутривенно.

Кроме перечисленных медикаментозных воздействий, больному необходимо придать горизонтальное положение с несколько опущенным головным концом кровати и обеспечить постоянную ингаляцию увлажненного кислорода.

При коллапсе, связанном с острой кровопотерей, показана активная гемотерапия, а вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон) до восполнения дефицита объема циркулирующей крови из лечебного комплекса должны быть исключены.

Отсутствие эффекта от комплексно проводимой интенсивной терапии в течение ближайших часов свидетельствует о неблагоприятном жизненном прогнозе.

Анафилактический шок может иметь эндогенное и экзогенное происхождение. Он чаще возникает у лиц с повышенной чувствительностью или измененной реактивностью организма, с пониженной сопротивляемостью, связанной с массивными кровопотерями, инфекционными и токсическими процессами.

Наиболее частой причиной анафилактического шока могут служить индивидуальная непереносимость каких-либо лекарственных веществ, аллергия, необезопасенная гемотерапия (гемотрансфузионный шок), септические состояния и изнуряющие болезни (инфекционный, токсический шок), реакция на биологические средства и др.

Клиническая картина анафилактического шока может варьировать в довольно широких пределах, но главное его отличие от шока травматического состоит в предельной интенсивности развития патологических сдвигов и быстром наступлении острой сосудистой недостаточности — коллаптоидная форма шока.

Развитие тяжелого коллапса приводит к миграции жидкой части крови в околососудистые ткани и пространства и уменьшению массы циркулирующей крови.

Этой патогенетической особенностью объясняются характерные для анафилактического шока бледность кожного покрова, высыпание сыпи по типу крапивницы, общая отечность тканей, быстрое падение артериального давления до критических цифр, мягкий, нитевидный или несосчитывающийся пульс на периферических артериях, глубокая утрата сознания.

В наиболее тяжелых случаях к этим явлениям присоединяется неукротимая рвота, профузный, непроизвольный понос, желудочно-кишечное кровотечение, выраженное расстройство дыхания по типу бронхоспазма, явления отека мозга, почечная и печеночная недостаточность.

Эти тяжелые нарушения при несвоевременной или неполноценной медицинской помощи могут привести больного к очень быстрой гибели (в первые часы или даже минуты).

Быстрота и предельная жизнеопасность патологических изменений, типичных для анафилактического шока, требуют от медицинских работников особой рабочей организованности и оперативности, а также четкости знаний.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке в первую очередь должна учитывать причинные моменты, явившиеся разрешающим фактором в развитии этого грозного состояния.

Профилактика и терапия патологических посттрансфузионных реакций и осложнений и в том числе гемотрансфузионного шока разработаны достаточно полно (Р. М. Гланц, 1966, и др.) и поэтому мы ограничимся только перечислением основных мероприятий.

   Профилактические мероприятия:

1. Строгое соблюдение инструкции по заготовке и по переливанию крови.

2. Строгий учет противопоказаний и показаний к избранному виду гемотерапии.

3. Введение перед трансфузией новокаина или антигистаминных веществ.

   Патогенная терапия осложнений:

1. Новокаин 0,25% 20 мл внутривенно.

2. Бромида натрия 10% 10 мл внутривенно.

3. Ганглиоблокаторы (тетамон-И, гексоний, аминазин, пентамин).

4. Гидрокортизон 50—100 мг.

5. Пипольфен 2,5% или димедрола 2% 1 мл внутривенно.

6. Гемодиализ.

   Симптоматическая терапия:

1. Глюкоза 40% раствор 40 мл внутривенно.

2. Камфора 20% раствор 2 мл внутривенно.

3. Оксигенотерапия.

Профилактика анафилаксии при использовании медикаментозных и биологических препаратов состоит в обязательном проведении внутрикожных или подкожных биологических проб по общепринятым методикам. Появление при этих пробах местной аллергической реакции: припухлость, гиперемия, гипертермия и зуд — делают применение данного препарата противопоказанным.

Кроме того, к профилактическим мерам следует отнести активную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. При наличии взаимозаменяемых лечебных средств предпочтение следует отдавать тем, анафилактические свойства которых менее выражены (например новокаин заменять тримекаином и т. п.). Особую осторожность следует проявлять при повторных применениях средств, известных своей способностью сенсибилизировать организм (новокаин, антибиотики, сыворотки, вакцины и др.).

Немедленная медицинская помощь при анафилактическом шоке любого генеза должна включать следующие мероприятия.
1. Капельные (25—40 капель в минуту) внутривенные вливания 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1 % раствора мезатона, растворенных в 200—300 мл 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия.

2. Внутривенное введение 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция.

3. Медленное внутривенное введение тонизирующей смеси следующего состава:

40% раствор глюкозы — 60 мл
6% раствор витамина B1 — 1 мл
5% раствор витамина В6 — 1 мл
1 % раствор никотиновой кислоты — 1 мл
5% раствор аскорбиновой кислоты — 5 мл
50—100 мг преднизолона или 100—150 мл гидрокортизона, инсулин 5 ед.
1—2 мл кордиамина
2,5% раствор пипольфена или 2% раствор димедрола — 1—2 мл

Если больному показана гемотерапия, то приведенную смесь лучше вводить вместе с кровью или плазмозаменителей и капельно.

4. Придание больному положения Тренделенбурга — горизонтальное положение с опущенным головным концом кровати или носилок.

5. Ингаляции увлажненного кислорода.

6. При отеке гортани — трахеостомия.

7. При выраженной дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких.

Поскольку большая часть неотложных мероприятий требует внутривенного пути введения, целесообразно в целях наибольшей оперативности воздействия одновременно использовать 2—3 подкожные вены с центральным проведением катетеров.

После купирования острых явлений лечебные мероприятия должны выражаться в регулярном проведении антигистаминной терапии (пипольфен, димедрол), внутривенных вливаниях хлорида кальция, введения гидрокортизона в постепенно понижающихся дозировках, витаминотерапии и симптоматическом лечении, основанном на тщательном наблюдении за органами дыхания и кровообращения, желудочно-кишечным трактом и мочевыделительной системой.