При массовых, групповых, а порой и единичных несчастных случаях травматологическая реанимационная служба может оказаться в особо сложных условиях, обусловленных отдаленностью от медицинских центров и возможным недостатком сил и средств. Причем, говоря о массовом травматизме, мы имеем в виду определенные ситуации, когда возникает необходимость в оказании помощи такому количеству пострадавших (чаще более 10 человек), которое исключает реальные возможности одновременного и, следовательно, своевременного выполнения необходимых пособий, которые, как это очевидно, при «шокогенной» травме (см. ниже) и травматическом шоке имеют жизнеспасительный характер. И если в этих условиях не прибегнуть к так называемой прогностической сортировке пострадавших, то это может повлечь за собой необоснованное увеличение числа летальных исходов, так как первоначально перспективные для жизни пострадавшие при позднем оказании им необходимой помощи в самом полном объеме могут в силу развития у них необратимых изменений перейти в разряд бесперспективных, т. е. уже не нуждающихся в реанимационных пособиях. Поэтому в практике травматологической реаниматологии вопросам прогнозирования жизнеспособности следует придавать особое значение.
Поскольку прогностическая сортировка пострадавших в состоянии травматического шока и связанных с ним терминальных состояний необходима не только для госпитального, но и для догоспитальных этапов, то в основе ее, как и при первичной медицинской ориентации должны лежать предельно простые и общедоступные показатели, которыми можно пользоваться в любых условиях. Такими признаками могут быть локализация и тяжесть анатомических повреждений, общее состояние, фактор времени, простейшие гемодинамические показатели.
Во избежание чрезмерного усложнения вопроса мы полагаем целесообразным и обоснованным всех пострадавших в состоянии травматического шока и его осложнении в зависимости от степени их перспективной жизнеспособности условно подразделять на три клинические группы.
Первая группа — перспективные контингенты пострадавших. К перспективным контингентам относят всех пострадавших в состоянии легкого шока (в том числе в эректильной фазе), при условии своевременного и качественного оказания им медицинской помощи и выраженном ее эффекте в течение первых 1—2 ч. Анатомические повреждения у таких пострадавших, как правило, не представляют непосредственной опасности для жизни (травма нежизнеопасная) и не требуют немедленных хирургических вмешательств. Артериальное давление близко к норме, пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения при частоте не более 100 ударов в минуту.
Вторая группа — мало (условно) перспективные пострадавшие. К. этой группе можно отнести пострадавших в состоянии тяжелого шока при наличии грубых анатомических повреждений жизненно важных органов, отделов и систем (травма жизнеопасная), либо тяжких повреждений других локализаций (отрывы, размозжения, разрывы и пр.), устранимых хирургическим путем. Сохранение жизни этой категории пострадавших сомнительно и возможно только при условии своевременного и полноценного лечения, включая хирургическое пособие. Для успешного исхода лечения этой группы пострадавших обычно необходимо в течение 2—3 ч после травмы ликвидировать дефект объема циркулирующей крови, тяжелый шок не должен длиться более 2—3 ч, коллапс— 1—2 ч, агония— 10 мин, клиническая смерть — 3—5 мин и острая дыхательная недостаточность не более 2—3 ч. К группе условно перспективных относятся больные также в состоянии травматического шока с неустойчивыми показателями функции кровообращения, периодически выходящими за пределы критических границ (диастолическое артериальное давление в пределах 30—40 мм рт. ст. без тенденции к повышению, пульс на периферических артериях в пределах 100—120 ударов в минуту без тенденции к урежению и лучшему наполнению).
Таким образом, во второй группе особое значение приобретает фактор времени, хотя очевидно, что даже при своевременном и полноценном пособии (в том числе хирургическом) не всегда представляется возможным гарантировать благоприятный исход. Однако известный процент из этой группы пострадавших при перечисленных выше условиях может быть впоследствии переведен в группу перспективных для жизни.
Третья группа — бесперспективные пострадавшие. В эту группу входят все пострадавшие с грубыми анатомическими повреждениями жизненно важных органов, отделов и систем, неустранимыми хирургическим путем (смертельная травма), с перечисленными во второй группе состояниями в сроки, превышающие критические границы времени, со стойкой артериальной гипотензией (более 35% нормы при диастолическом давлении ниже 30 мм рт. ст.), несосчитывающемся или неопределяющемся пульсе на периферических артериях.
Говоря о прогностической сортировке пострадавших в состоянии травматического шока и связанных с ним терминальных состояний, полагаем необходимым особо подчеркнуть, что прогнозирование жизнеспособности пострадавших является только врачебной функцией и выполняться должно ответственно и тщательно.
Непосредственное отношение к прогнозированию жизнеспособности пострадавших имеет проблема диагностики, так называемого необратимого шока, в целях выявления которого нами (М. М. Рожинский, Д. М. Шерман, М. Р. Гланц, 1974) разработана и клинически обоснована биологическая проба, которая вероятнее всего может быть использована на госпитальном этапе лечения в случаях, когда у врача, оказывающего реанимационное пособие пострадавшему, возникает сомнение в целесообразности продолжения лечебных мероприятий.
Упомянутая биологическая проба состоит в том, что больному внутривенно медленно вводят лекарственную смесь, состоящую из следующих компонентов:
1. Глюкоза раствор 40% 40 мл — энергетический материал, участвующий во многих обменных процессах, усиливает биологическое действие витаминов, улучшает деятельность миокарда, стимулирует симпатико-адреналовую систему.
2. Инсулин — 2—3 ед, регулирует углеводный обмен, способствует отложению гликогена в тканях.
3. Витамин В1 — 6% раствор 1 мл; регулирует углеводный обмен, нормализует деятельность нервной системы.
4. Витамин В6 —5% раствор 1 мл; регулирует белковый обмен.
5. Витамин РР 1% раствор —1 мл;, тонизирует сосуды, обладает антитоксическим действием.
6. Витамин С — 1 % раствор 5 мл, регулирует окислительно-восстановительные процессы, стимулирует функцию надпочечников, обладает антитоксическим, десенсибилизирующим и антигеморрагическим действием.
7. Кордиамин — 2 мл, стимулирует деятельность центральной нервной системы, возбуждает дыхательный центр, тонизирует сердечно-сосудистую систему.
Перечисленные компоненты смешиваются перед употреблением в стерильном стакане и вводятся в одном шприце (или дважды подряд, если шприц меньшей емкости). Действие этого «коктейля» направлено на непосредственное раздражение ангиорецепторного аппарата, биологическую стимуляцию обменных процессов, улучшение регуляторной деятельности нервной системы, повышение тонуса сосудов, миокарда и симпатико-адреналовой системы.
В случаях, когда компенсаторные резервы организма истощены не полностью, в ответ на внутривенное введение указанной смеси больной реагирует достаточно быстрым, хотя и в разной степени выраженным, повышением артериального давления. При развитии необратимых изменений реакции, клинически проявляющейся повышением артериального давления на введение смеси, не будет и борьба за жизнь такого пострадавшего (раненого) может считаться перспективной.
Предлагаемая биологическая проба безвредна и безопасна для больных, не оказывает отрицательного влияния на течение травматического процесса, проста, общедоступна и достаточно информативна.