При рентгенологическом обследовании установлено: уменьшение объема всего левого легкого, плевральные наслоения, особенно выраженные над верхушкой легкого. В заднем сегменте верхней доли каверна около 2 см в диаметре.
Описанная выше симптоматика, рентгенологические данные заставили думать о наслоении на туберкулез бронхоэктатической болезни. Была проведена бронхография. Обнаружено сближение ниже каверны лежащих бронхов и ряд мешотчатых бронхоэктазов. Назначено лечение пенициллином, которое в течение 9 дней нормализовало температуру, улучшило самочувствие больной.
Выраженный клинический эффект лечения пенициллином позволяет считать установленную клинически чувствительность микробов к нему.
В примерах 4 и 5 подавление грамположительной флоры привело к снятию клинических симптомов заболевания и нормализации состояния больных. Это заставляет считать, что на данном этапе совместного течения обоих заболеваний — активного туберкулеза и бронхоэктатической болезни — именно последняя обусловливала клинические проявления заболевания, связанные с болезнетворным влиянием микробов смешанной инфекции. Существовавшее у лечащих врачей представление, что речь идет об обострении туберкулезного процесса, могло привести не только к ошибочной методике лечения, но и неоправданному определению состояния трудоспособности.
В отличие от первых 2 примеров применение препаратов, подавляющих нетуберкулезную микрофлору мокроты, в только что приведенных случаях привело к определенным изменениям в клинической симптоматике заболевания. Однако здесь имели место не только наличие нетуберкулезной микрофлоры в мокроте, «о и изменения в бронхолегочном аппарате, создававшие локальные предпосылки для проявления ее болезнетворного действия на макроорганизм.
Во всех 5 вышеупомянутых случаях имелся активный туберкулезный процесс.
Однако и уже практически излеченный туберкулезный процесс может оставить после себя такие предпосылки в бронхиальном аппарате, которые сами по себе создают условия для возникновения нового заболевания, при котором уже всю клиническую симптоматику может обусловить нетуберкулезная флора, что видно из нижеследующего примера.
Пример 6. Больной А., 25 лет. Туберкулез легких выявлен у него при флюорографическом обследовании за 2 года до поступления в клинику. Тогда же дважды находили в промывных водах бронхов БК.
В течение 8 месяцев проводилось противотуберкулезное лечение фтивазидом, стрептомицином, ПАСК. В результате у него установилось хорошее самочувствие, а БК перестали находить методом флотации.
В 1959 г. больной поступил в клинику в связи с субфебрильной температурой, кашлем и мокротой, в которой имелись прожилки крови. На рентгенограммах и томограммах определялись очерченные очаговые изменения во 2-м (заднем) сегменте верхней доли слева. БК не найдены в мокроте. При посеве ее обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к левомицетину.
В связи с предположением о наличии в данном случае клинической симптоматики, обусловленной нетуберкулезной флорой, проведен курс лечения левомицетином, который в течение 6 дней привел к нормализации температуры, хорошему самочувствию. Картина крови как до, так и после применения левомицетина была в пределах нормы, за исключением РОЭ, которая при поступлении равнялась 27 мм в час, а после проведения лечения замедлилась до 12 мм в час. Сделанная бронхография обнаружила сближение бронхов 1-го верхушечного сегмента, деформацию бронхов нижней доли — сближение их и множественные мешотчатые бронхоэктазы там же.
Наши наблюдения, таким образом, показывают, что участие микробов смешанной инфекции в клинических проявлениях болезни — самочувствие, температура, РОЭ, выделение мокроты и т. д. — определяется не столько наличием микробов в мокроте, сколько тем, имеются ли в бронхолегочном аппарате условия, отрицательно влияющие на функцию его очищения, или их нет.
В случае, когда имеются нарушения функции очищения, клинические проявления болезни могут быть обусловлены не только (а в некоторых случаях даже и не столько) туберкулезным процессом, но и тем новым заболеванием, в наших примерах бронхоэктатическая болезнь, бронхит, при котором микробы смешанной инфекции играют важную роль. В этих случаях подавление микробов смешанной инфекции отчетливо сказывается на клинической картине заболевания.
Мнение некоторых авторов (Ф. В. Шебанов, Е. Тимашева и др.), что «наибольшее количество лейкоцитов (15—16 тыс.) отмечается при тяжелых обострениях фиброзно-кавернозного туберкулеза, при которых главную роль играет вторичная флора», относятся, как нам кажется, к тем случаям фиброзно-кавернозного туберкулеза, течение которого осложнилось новым заболеванием, обусловленным изменением структуры бронхиального дерева с соответствующими нарушениями его функции.
Нельзя исключить, что в некоторых случаях возможно правильнее говорить не об обострении туберкулезного процесса, а об обострении именно этого второго заболевания, наслоившегося на предшествовавший специфический процесс.
Именно так, по-видимому, обстояло дело в случае с больным С. (пример 4) и больной С. (пример 5), истории болезни которых даны выше.
По нашему мнению, у постели больного надо считаться с возможностью различных сочетаний в течении этих заболеваний, когда та или иная симптоматика может быть обусловлена как проявлением одного из этих двух заболеваний — специфического или неспецифического, так и сочетанием их. Там, где туберкулезный процесс не привел к нарушению самоочищения бронхолегочного аппарата, даже при наличии морфологических изменений бронхиального дерева, там подавление микробов смешанной инфекции, как правило, не сказывается на картине болезни, а вся симптоматика меняется при подавлении микобактерий туберкулеза. Последнее имеет место чаще при туберкулезном процессе без значительно выраженного фиброза. Клинические изменения при воздействии на микобактерии туберкулеза рассматриваются дальше.
Мы говорили выше о возможности наслоения при известных локальных предпосылках в бронхолегочном аппарате на туберкулезный, специфический процесс неспецифического, вызванного влиянием микробов смешанной инфекции.
Здесь мы хотели бы подчеркнуть, что все эти факты не могут, естественно, рассматриваться без учета роли общей реактивности макроорганизма.
Производилось подавление микробов смешанной инфекции, определявшихся в мокроте больных туберкулезом, в частности аэрозолем пенициллина. В результате достигнуто значительное изменение в микрофлоре этих больных вплоть до полного исключения из нее грамположительных микробов, по общепринятому представлению и являвшихся микробами смешанной инфекции. Изменения в микрофлоре мокроты у большинства больных туберкулезом не сопровождались изменениями в клинических проявлениях болезни: у них не улучшалось состояние и самочувствие. Не отмечены были сдвиги в характере температурной кривой. Во всех случаях гектической температуры она сохранялась, не исключая и те случаи, где достигнуто было полное исключение из мокроты грамположительной флоры.
Изменения в микрофлоре мокроты привели к изменениям в клинических проявлениях болезни только у тех больных, у которых отмечено наличие в наших примерах бронхоэктазов.
Сказанное позволяет сделать вывод, что микробы смешанной инфекции играют роль в клинике легочного туберкулеза, по нашим наблюдениям, при осложнении последнего выраженным нарушением функции очищения бронхолегочного аппарата.
Страницы: 1 2 3 4 5