Как уже указывалось, наиболее доказательным является установление динамической связи между изменением нетуберкулезной микрофлоры мокроты и изменением клинической симптоматики или же, наоборот, установление неизменности последней при подавлении микробов смешанной инфекции.
Подавление этих микробов производилось в исследованиях более позднего периода с учетом чувствительности их к тому или иному антибиотику, а на более ранних этапах пенициллином, в частности, вводимого методом ингаляций.
Ингаляциям пенициллина подвергались 35 человек туберкулезных больных из числа упомянутых 78.
Основанием для отбора служило наличие одного из нижеследующих симптомов (или комбинации их): выделения значительных количеств мокроты, гектической температуры, ознобов, сильного кашля, лейкоцитоза.
У 19 (из 24 у которых определялось) количество мокроты было в пределах 50—200 мл в сутки, у 4 превышало 200 мл; у 18 отмечался сильный или приступообразный кашель, 17 имели температуру в пределах 37—38°, а у 7 она превышала 38° или была гектической. Количество лейкоцитов превышало 8000 у 16 (из 22, у которых определялось).
Все больные имели туберкулез, осложненный наличием каверн. Одна из больных дважды поступала в клинику, оба раза подвергаясь ингаляции.
Часто курс ингаляций производился во время пребывания в клинике не один, а несколько раз.
Ингаляции производились, как правило, 4 раза в день. На один сеанс ингаляционной терапии расходовался 1 мл раствора пенициллина, содержащего 20 000—25 000 ЕД, к которому в ингалятор добавлялось 0,5 мл глицерина для придания аэрозолю большей стабильности, замедления всасывания и сообщения раствору менее горького вкуса. Обычно на один сеанс требовалось около 15 мин при скорости газа 3,5 л в минуту и давлении струи 2/3 атмосферы. Частицы аэрозоля имели диаметр от 0,16 ц до 3,02 ц. При этом 68% общего количества составляли частицы размером от 0,72 до 1,3 ц. Таким образом, можно сказать, что аэрозоль целиком или почти целиком мог достичь самых глубоких отделов дыхательных органов.
Применение U-образной трубки на пути распыляющей газовой струи (кислорода) позволяло производить распыление только в фазе вдоха, когда только и происходит засасывание лечебного аэрозоля в дыхательные органы, и избежать бесполезного распыления в фазе выдоха.
Уменьшению потерь лекарственного вещества в значительной мере содействовала и еле ощутимая кратковременная задержка дыхания на высоте вдоха.
Аэрозольтерапия пенициллином преследовала цель прежде всего местного воздействия на органы дыхания, что контролировалось, в частности, длительным содержанием пенициллина в отделяемой мокроте и изменением ее микрофлоры. Однако, наряду с местным действием, имело место и общее, что устанавливалось присутствием пенициллина в моче и общей реакцией организма, например увеличением числа эозинофилов крови.
Около половины больных подвергались лечению более двух недель, получив свыше 1 000 000 ЕД пенициллина.
Наибольшее число больных получило на курс не менее 700 000 ЕД пенициллина.
Мокрота исследовалась обычно перед началом курса ингаляций и после него, а часто и в период проведения курса ингаляций. Во всех случаях на посев посылалась утренняя мокрота. Если исследование делалось в период проведения ингаляционной терапии, то мокрота собиралась перед первой утренней ингаляцией. Таким образом, после предыдущей вечерней ингаляции проходило не менее 10—14 ч.
Исследование микрофлоры мокроты до и после аэрозольтерапии пенициллином проводилось у 31 туберкулезного больного. У одного, дважды подвергавшегося ингаляционной терапии, это исследование проведено дважды. Всего сделано 89 посевов мокроты этих больных.
Из результатов посева с несомненностью вытекает общая тенденция, заключающаяся в уменьшении грамположительной флоры мокроты за счет роста грамотрицательных бактерий (рис. 1).
Рис. 1. Изменение микрофлоры мокроты у 31 больного под влиянием аэрозольтерапии пенициллином.
а — до ингаляции, б — после ингаляции.
До аэрозольтерапии в 32 анализах высевалась 83 раза грамположительная флора и 21 раз грамотрицательная, после аэрозольтерапии — 41 раз грамположительная и 33 грамотрицательная.
Указанные исследования не включали определения чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам, потому что в то время, когда проводились эти исследования, использовался, как правило, только пенициллин из-за отсутствия многих современных антибиотиков. Однако резкое снижение числа грамположительной флоры убедительно доказывает ее чувствительность к пенициллину и, таким образом,
достаточную эффективность аэрозольтерапии пенициллином в отношении смешанной инфекции у обследованных больных. Вместе с тем в настоящее время при учете чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам расширились возможности влиять на смешанную инфекцию путем целенаправленного применения антибиотиков и кроме пенициллина. Это, в частности, относится к пенициллиноустойчивым штаммам стафилококка, значительно участившимся за последнее время при исследовании флоры мокроты у больных туберкулезом легких.
В трех случаях мы видели полное исчезновение грамположительной флоры, ранее определявшейся в мокроте.
Наиболее рельефными изменениями в микрофлоре мокроты под влиянием аэрозольтерапии являлись нижеследующие:
1) значительно уменьшилась и даже исчезла грамположительная флора за счет роста грамотрицательной;
2) во всех 16 случаях, кроме одного, гемолитический стрептококк, определявшийся при посеве до ингаляции, после ингаляции не определялся;
3) в мокроте появились микробы кишечной группы и, в частности, кишечная палочка. В трех конечных анализах и одном промежуточном микробы кишечной группы являлись единственными представителями микрофлоры. Микробы кишечной группы до ингаляции у больных определялись 2 раза, а после ингаляции —24.
Здесь уместно указать, что в 10 анализах мокроты из 147, т. е. в 8%, кишечная палочка находилась в мокроте больных, не подвергавшихся ингаляции пенициллина. Наличие кишечной палочки в мокроте больных туберкулезом легких давно отмечал И. А. Шабад. Он находил ее 3 раза в 50 посевах (у двух больных из тридцати).
Появление в мокроте туберкулезных больных после ингаляций пенициллина грамотрицательной флоры, насколько нам известно, нигде не отмечалось в отечественной литературе до нашего (Н. В. Татарский и Н. Ф. Герасимова, 1952) сообщения.
Страницы: 1 2 3 4 5