Таким образом, этот случай иллюстрирует роль неспецифического бронхита с бронхоспастическим синдромом, обусловившим увеличение объема каверны, развитие вспышки, вызванной микробами смешанной инфекции, резкой интоксикации, связанной с застоем мокроты в бронхиальном дереве, прогрессирующей гипоксемии, что в совокупности привело к развитию дыхательной недостаточности, к резкому ухудшению общего состояния больной. Применение специфической противотуберкулезной терапии, не дававшей на протяжении 6 недель до поступления больной в клинику эффекта, объяснялось устойчивостью микобактерий туберкулеза к специфическим препаратам и, поэтому, вся картина болезни ошибочно трактовалась как вспышка туберкулезного процесса.
Широкое применение бронхоскопии у больных легочным туберкулезом показало значительную частоту у них как специфических туберкулезных, так и неспецифических эндобронхитов. Развитие у больного туберкулезом легких неспецифического бронхита отмечали как клиницисты Fishberg (1932), Courmont и Gardere (1947), С. И. Лапин (1951), П. Н. Бонгард (1951), так и патологоанатомы (П. П. Ерофеев, А. И. Абрикосов, А. Т. Хазанов и др.).
В последние годы при более систематическом применении бронхоскопии получены следующие данные о частоте неспецифического бронхита.
Так, по данным А. Е. Рабухина (1963), за период 1954—1959 гг. при бронхоскопии, произведенной 1089 больным, страдавшим различными формами туберкулеза, как с распадом, так и без него, неспецифический бронхит выявлен в 18,2%. Е. Г. Белослюд (1966), проведя трахеобронхоскопию в период 1957—1967 гг. 683 больным туберкулезом легких, хронические неспецифические бронхиты обнаружил в 11,8%. Он же (1966) за последние 5 лет при трахеобронхоскопии 349 больных активным туберкулезом сельских жителей неспецифический эндобронхит выявил в 9,1%. М. С. Беленький (1964) у 620 больных деструктивным туберкулезом легких неспецифический бронхит обнаружил при бронхоскопии в 17,2%. Л. Е. Ребане (1964) обнаружила такой бронхит у туберкулезных больных в 13,6%. Н. А. Сатыр (1965) у 220 больных различными формами туберкулеза, используя бронхоскоп с оптикой, увеличивающей изображение в 2,5 раза, выявила неспецифический бронхит в 19,1%. В. И. Моисеева (1966) при трахеобронхоскопии в период 1963—1965 гг. 191 больного туберкулезом, включая 19 детей, установила неспецифический эндобронхит в 10% случаев. По данным клиники легочного туберкулеза 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова, частота поражения бронхиального дерева при бронхоскопии 1295 больных за время 1954—1964 гг. оказалась такой; специфические поражения обнаружены у 432 больных, а неспецифические — у 219, т. е. 16,9%. Бронхи не были изменены у 644 больных (таблица 7).
Заслуживает внимания, что при всех формах легочного туберкулеза имеют место, кроме специфического, и неспецифические эндобронхиты. Однако чаще эти последние бывают при процессах со значительным развитием фиброза. В общем частота неспецифических эндобронхитов, по данным бронхоскопического исследования, колеблется-в пределах от 10 до 20%. Знание этого факта имеет важное практическое значение, так как такой частый симптом, как кашель с мокротой, особенно содержащей микобактерии туберкулеза, трактуется в подавляющем большинстве случаев, если не всегда как проявление только хронического легочного туберкулеза.
Приведенный нами выше случай демонстрирует роль нетуберкулезной флоры в клинической картине болезни у больной фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Конечно, наличие микобактерий туберкулеза у больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких должно быть оценено как проявление активного туберкулезного процесса, однако это не исключает и возможной роли смешанной инфекции в картине болезни, в том числе в периоде вспышки, а недостаточное внимание к этому факту может явиться одной из причин ошибок диагностики и вытекающей отсюда неправильной терапии. Не будет неправильным, у больных с хроническими формами туберкулеза, особенно у длительно лечившихся противотуберкулезными препаратами, в период вспышки в особенности, начинать лечение неспецифическими антибиотиками после определения характера микрофлоры бронхиального дерева и определения ее чувствительности к различным антибиотикам. Это последнее, т. е. определение характера микрофлоры мокроты, и, еще лучше, промывных вод бронхов и определение степени ее чувствительности к различным антибиотикам должно быть вообще обязательным у всех больных хроническим туберкулезом легких.
Наиболее часто в настоящее время высевается стафилококк. Так, у 76 больных легочным туберкулезом и неспецифическим эндобронхитом при посеве в клинике туберкулеза 1-го ЛМИ (1963) были получены следующие результаты: стафилококки — 51, в том числе золотистый — 20, плазмокоагулирующий — 28, стрептококк зеленящий—11, пневмококк — 3.
При неспецифическом эндобронхите без исследования нетуберкулезной микрофлоры мокроты, а лучше промывных вод бронхов, клиническая симптоматика болезни, в частности и в особенности в период вспышки, не всегда может быть правильно оценена с точки зрения учета роли смешанной инфекции и без целенаправленной терапии неспецифическими антибиотиками.
Говоря о неспецифическом эндобронхите у больных хроническим туберкулезом легких, следует иметь в виду и другие клинические аспекты такого бронхита. Именно при наличии диффузного хронического бронхита нередко имеет место так называемая бронхитическая форма бронхоэктатической болезни. При этом не отмечаются симптомы, характеризующие классическую форму болезни, именно — обильная трехслойная мокрота, пальцы в форме барабанных палочек и др. На первый план выступает одышка различной степени выраженности, кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой и нередко изменения со стороны сердца, особенно при наличии эмфиземы легких. При этом чаще всего имеют место цилиндрические бронхоэктазы.
Если такой диффузный бронхит развивается при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, сопровождающемся кровохарканьем, тогда не всегда легко решить вопрос, обусловлено ли кровохарканье туберкулезным процессом или бронхоэктатической болезнью. Все же, как мы уже указывали, анализ клинической картины заболевания — наличие температурной реакции, особенно затяжной, до или после кровохарканья, мало свойственно бронхоэктатической болезни как источнику кровохарканья. Клинические проявления бронхитической формы бронхоэктатической болезни могут иметь место и при активном легочном туберкулезе, и при закончившемся излечением туберкулезном процессе в легких, и в обоих этих случаях инфекция нетуберкулезными бактериями обусловливает проявление неспецифического бронхита. При применении целенаправленной неспецифической антибактериальной терапии может быть получена ремиссия, нередко длительная. При этом уменьшается количество мокроты, хотя и до этого лечения обычно небольшое (30—60—80 мл за сутки). При микроскопическом исследовании в ней отмечается резкое уменьшение количества лейкоцитов, а затихание воспалительного процесса способствует снижению возможностей осложнений его в форме поражения и сосудистых структур бронхов и связанных с этим кровохарканий. Однако даже при замедленном течении такого бронхита имеет место ряд изменений со стороны структурных элементов бронха — атрофические процессы слизистой, поражения рецепторного аппарата, которым так богаты бронхи, что приводит к снижению тонуса бронхов. Это, т. е. снижение тонуса бронхов, которое некоторые авторы (Н. И. Володин, 1964) называют функциональными бронхоэктазами, является почвой, на которой при соответствующих обстоятельствах очередная «атака» микробной флоры при любой интеркуррентной инфекции — грипп, катар верхних дыхательных путей или риноназо-синуит — вызывает развитие типичной картины бронхоэктатической болезни в уже функционально измененных бронхах. Такая последовательность развития патологического процесса в бронхах при неспецифическом бронхите, различная по времени, т. е. длительности существования бронхита, может, таким образом, приводить к более выраженным формам бронхоэктатической болезни. Роль микробов смешанной инфекции или, в случае закончившегося туберкулезного процесса, роль вторичной инфекции как в начале развития неспецифического эндобронхита, так и на многих этапах его развития подтверждается благоприятным влиянием терапии целенаправленными антибиотиками, могущими дать при своевременном и правильном их применении лечебный эффект. Одновременно в сочетании с другими мероприятиями этот метод лечения может способствовать профилактике прогрессирования болезни, в частности в форме деформирующих и Рубцовых процессов в бронхах и легких.
Страницы: 1 2 3