Со времени широкого применения бронхоскопии в клинике легочного туберкулеза распознавание специфического и неспецифического бронхита у больных легочным туберкулезом резко улучшилось. И все же и в настоящее время определение этиологии бронхита представляет в ряде случаев трудности. В особенности это относится к диффузному бронхиту, в отличие от сегментарного, который у туберкулезного больного чаще всего связан со специфическим поражением бронха, — каналикулярной или лимфогенной, реже гематогенной природы. Необходимо помнить, однако, что природа сегментарного бронхита может быть связана у туберкулезного больного и с бронхоэктазами, опухолью бронха и наличием инородного тела.
Что касается диффузного бронхита, то он может быть проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких, с вовлечением в процесс легочного интерстиция, и проявляться как перибронхит. Однако с течением времени перибронхит переходит в бронхит, развивается легочный фиброз, при котором в большей или меньшей степени имеет место поражение бронхиального дерева в форме деформаций или стеноза его. Такой процесс приводит к нарушению бронхиальной проходимости, что имеет своим следствием нарушение дренажной функции бронхиального дерева. Этот фактор обусловливает развитие неспецифического воспалительного процесса в форме хронического неспецифического бронхита — слизистого, гнойного или слизисто-гнойного. Активную роль при этом играет неспецифическая, нетуберкулезная микробная флора, имеющаяся в бронхиальном дереве.
Клиническим проявлением такого диффузного бронхита, помимо физикальных данных — стойкие сухие хрипы в обоих легких, — является отсутствие в мокроте микобактерий туберкулеза при всех методах исследования и наличие чаще всего полимикробной гноеродной флоры.
Важнейшим доказательством роли гноеродной микрофлоры в развитии и течении такого неспецифического бронхита, развившегося последовательно по указанной выше схеме на почве посттуберкулезного фиброза, является эффективность применения неспецифических антибиотиков соответственно чувствительности нетуберкулезной микрофлоры к ним.
Посевы промывных вод бронхов на неспецифическую нетуберкулезную микрофлору дают более точное представление о микробной флоре бронхиального дерева по сравнению с исследованием мокроты, полученной при кашле у этих больных. В последнем случае к флоре бронхиального дерева примешивается флора полости рта и носоглотки.
Особенно эффективно применение неспецифических антибиотиков в форме аэрозолей и в сочетании с бронхолитическими препаратами — новодрин, изодрин, эуспиран — в виде аэрозоля 0,5% раствора, а в показанных случаях с ферментами — хемотрипсин, трипсин, панкреатин, рибонуклеаза.
Нередко при хроническом неспецифическом бронхите у туберкулезных больных определяется бронхо-спастический синдром, не достигающий степени астмоидного синдрома, но могущего быть распознанным при изучении жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до и после применения бронхолитиков (новодрин, изодран, эуспиран). В таких случаях целесообразно произвести до 20 вдыханий 0,5% раствора новодрина в виде аэрозоля (2 раза по 10 вдыханий с 2-минутным перерывом) с определением ЖЕЛ до и после вдыхания. Увеличение ЖЕЛ на 300—500 мл после вдыхания такого аэрозоля говорит о наличии бронхоспазма, и чем больше увеличивается ЖЕЛ после ингаляции аэрозоля раствора новодрина, например до 500 мл, тем больше выражен бронхоспазм (Н. И. Магалиф). Применение сочетания аэрозоля антибиотиков и аэрозоля бронхолитических препаратов улучшает дренажную функцию бронхиального дерева, а с этим связано и улучшение вентиляционной функции легкого. Здесь же уместно упомянуть и. о применении ферментов при хроническом неспецифическом бронхите в сочетании с аэрозолем антибиотиков при наличии густой, вязкой мокроты. Однако при наклонности к кровохарканью и вскоре после бывшего кровотечения необходима большая осторожность в назначении протеолитических ферментов.
Наглядным примером роли лечения неспецифического бронхита при кавернозном туберкулезе легких и влиянии упомянутой комбинации — аэрозоль антибиотиков плюс бронхолитиков на течение собственно туберкулеза может служить следующая история болезни.
Пример 9. Больная В., 41 года, больна туберкулезом легких с 22-летнего возраста. После перенесенного тогда левостороннего экссудативного плеврита появился слева же инфильтрат, вскоре давший распад. Был наложен пневмоторакс, корригированный полной каустикой. Пневмоторакс поддерживался 3,5 года. В течение последующих семи лет было полное благополучие. В возрасте 36 лет при очередном обследовании в диспансере был обнаружен правосторонний туберкулез легких в форме инфильтрата с распадом в области 6-го сегмента.
Больная в течение длительного времени получала антибактериальные препараты (стрептомицин — 215 г, ПАСК — 4 кг, гидразиды изоникотиновой кислоты: фтивазид — 280 г, тубазид — 300 г), и наступила клиническая ремиссия, однако каверна оставалась в той же зоне размером 4X6 см. В связи с выраженным левосторонним плевропневмосклерозом операция резекции легочной ткани справа не была возможна. При бронхоскопическом исследовании был обнаружен двусторонний неспецифический эндобронхит. К концу 4-го года от начала процесса в правом легком выявилась картина бронхоэктатической болезни и диффузного двустороннего бронхита, а через 5 лет (1965 г.) у больной появились признаки дыхательной недостаточности. Об этом говорили функциональные пробы (ЖЕЛ, проба Тифно и др.). Температура ежедневно повышалась до 38,2—38,8°. РОЭ — 36 мм в час. Лейкоциты 12 800 со сдвигом нейтрофилов влево—12 палочкоядерных. Все эти симптомы были расценены в диспансере как проявление вспышки туберкулезного процесса. Больной были поэтому назначены противотуберкулезные препараты, не давшие, однако, клинического эффекта, что врачи объясняли устойчивостью микобактерий туберкулеза ко всем примененным препаратам. Сразу при поступлении в клинику в связи с выраженной дыхательной недостаточностью больной были назначены ингаляции раствора новодрина, а затем и аэрозоль пенициллина. В течение 18 дней резко уменьшилась одышка, ЖЕЛ возросла с 1400 до 2150. Началось отхождение мокроты до 150 мл в течение дня, а в связи с назначением одновременно с бронхолитиками аэрозоля пенициллина, к которому определялась чувствительность микробной флоры мокроты, количество ее через 20 сеансов такого сочетанного лечения сократилось до 10—15 мл в сутки. Раздутая каверна уменьшилась до 1X1 см, микобактерии туберкулеза продолжали выделяться с мокротой. Через 2 месяца от начала лечения указанными методами — бронхолитиками в сочетании с антибиотиками (пенициллин) — состояние больной резко улучшилось — исчезла одышка, температура стойко нормализовалась, прибавила в весе 4 кг — вес 62 кг при росте 158 см, замедлилась РОЭ до 8 мм в час. Картина крови нормализовалась.
Страницы: 1 2 3