Необходимо указать, что в настоящее время многие авторы отмечают возросшую роль стафилококка как возбудителя пневмоний, в том числе и у больных легочным туберкулезом. Несколько подробнее мы остановимся на этом в последней главе. Здесь же необходимо указать на роль стафилококка в развитии нагноений как одного из исходов стафилококковой пневмонии у больных туберкулезом.
Для развития бронхогенного легочного нагноения необходимы не только соответствующая реактивность Микроорганизма и наличие возбудителя, но также и существование локальных предпосылок, — нарушения бронхиальной проходимости (А. А. Нарычев, 1951). В недавнее время Г. И. Бурчинский (1964), изучавший патогенез нагноительных заболеваний легких как в условиях эксперимента, так и в процессе клинического наблюдения больных, подчеркивал важность нарушения механизма очищения бронхов в патогенезе легочных нагноений, указывая: «Есть все основания считать, что в развитии легочных нагноений основное значение имеет аутоинфекция...»
Приходится считать, что у больного лёгочным туберкулезом имеется достаточно местных предпосылок для развития нагноительного процесса в легких. И тем не менее, пишет Д. Д. Яблоков (1959), «...несмотря на частоту локальных предпосылок, легочное нагноение у больных туберкулезом наблюдается очень редко». В свое время Schroder (1923) на 4716 случаев туберкулеза легких не видел ни одного легочного нагноения. Редкость случаев нагноительного процесса в легком при туберкулезе легких отмечал и Е. Сагалов (1926). Т. Д. Кан (цит. по Д. Д. Яблокову, 1959) из 2000 больных легочным туберкулезом лишь у 1 (0,05%) видел его сочетание с легочным нагноением. Д. Д. Яблоков при изучении 10 000 историй болезни больных, лечившихся в 1950—1956 гг. в туберкулезных стационарах, установил сочетание поражения туберкулезом и абсцессом легкого у 13 больных, т. е. в 0,13%.
По данным туберкулезной клиники 1-го ЛМИ, среди 5000 больных легочным туберкулезом, лечившихся за период свыше 10 лет, не отмечалось ни одного случая абсцесса легкого.
Д. Д. Яблоков же указывает, что сочетание легочного нагноения с туберкулезом легких встречается значительно чаще, чем те случаи, когда на фоне первоначального туберкулезного поражения легких развивается нагноительный процесс. «Последний, — пишет Д. Д. Яблоков, — обычно вызывается вторичной инфекцией и наслаивается на туберкулез, как самостоятельное заболевание».
Brocard и соавторы (1956), отмечая, что проблема связи абсцесса и туберкулеза остается актуальной, также указывали на возможность осложнения туберкулезом абсцесса, равно как и маскирования туберкулезной каверны картиной абсцесса из-за наслоившейся гнойной инфекции. Они же упоминают и третью возможность: обнаружение микобактерий туберкулеза в период легочного нагноения, что они считают гораздо более редким, чем это думают.
Нагноение стенок туберкулезных легочных каверн описывалось неоднократно. Такие описания имеются уже у Байля (1810) и Лаэннэка (1819). Аналогичные случаи имеются и в нашей литературе (В. И. Баранов, 1950; Б. М. Хмельницкий и др., 1940). Б. М. Хмельницкий и соавторы, между прочим, указывают. «Абсцедирование туберкулезного очага, по-видимому, очень редкое явление. В литературе описывается абсцедирование даже старых обызвествленных очагов подобно тому, как это бывает на месте внедрения инородного тела. Но такой процесс тем более казуистика: петрификаты, как известно, бывают чрезвычайно часто, между тем как абсцессы при туберкулезе встречаются очень редко». Объясняя причину этого, авторы пишут: «Абсцесс легкого редко бывает у туберкулезных больных, потому что последние не часто болеют неспецифическими пневмониями». В недавнее время Н. А. Шмелев на XV съезде терапевтов сообщил, что из 29 больных туберкулезом легких, страдавших стафилококковой пневмонией, у 6 наблюдалось абсцедирование.
Смешанная инфекция может играть роль не только при туберкулезе легких, но и при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов.
Хорошо известны случаи прикорневого пневмосклероза, развивающегося при повторных перифокальных инфильтрациях легочной ткани вокруг трахеобронхиальных лимфоузлов, пораженных туберкулезом.
Pagel и соавторы (1964) сообщают, что из числа изученных 421 ребенка, страдавшего первичным туберкулезом, у 12% имелись явные бронхоэктазы, которые были также определены в дальнейшем у 75% из 37 детей, подвергшихся бронхографии.
В клинике туберкулеза детского возраста резко выраженные формы туберкулезного бронхоаденита встречаются все реже в связи с рядом факторов. Резко сократилось число случаев с так называемым ту-морозным бронхоаденитом. Более того, каждый такой случай требует очень тщательной дифференциальной диагностики (лимфогранулематоз, лимфосаркома, болезнь Бенье—Бека—Шаумана и др.).
Установление связи между выраженной картиной бронхоэктатической болезни и туберкулезным бронхоаденитом нередко встречает значительные трудности.
Так, Р. М. Пинская (1964) описывает наблюдавшиеся случаи бронхоэктатической болезни у 14 детей, у которых имело место развитие фиброзных изменений в нижних отделах легких и туберкулезная этиология заболевания у этих детей длительное время оставалась невыясненной. Вместе с тем основную роль в поражении бронхиального дерева играл казеозный либо фиброзно-казеозный бронхоаденит, наличие которого обусловило лимфостаз, частичный стеноз бронхов с последующим развитием склероза.
Все же необходимо указать, что некоторые авторы (С. О. Радбиль с соавторами, 1956) пишут: «Туберкулезный лимфоаденит, но нашему мнению, весьма редко является причиной бронхоэктатической болезни». Однако, наряду с уменьшением частоты туморозных форм туберкулезного бронхоаденита у детей и подростков, возросло число взрослых больных молодого возраста с проявлениями лимфожелезистого внутригрудного туберкулеза и возможностью проявлений прикорневого склероза.
Широкое применение антибактериальной терапии ускоряет процессы излечения туберкулеза, в том числе и лимфожелезистого. Чаще при этой форме туберкулеза наблюдаются поражения бронхов, в том числе фистулезного, чем развитие прикорневого склероза. Однако кашель с мокротой, который имеет место у больного с туберкулезным бронхоаденитом, при исключении путем бронхоскопического исследования поражения бронхов — специфического туберкулезного или неспецифического, вызванного нетуберкулезной микрофлорой,— требует бронхографического исследования. При этом может быть обнаружена картина так называемых «ласточкиных гнезд» — небольших полостей, заполненных контрастным веществом с горизонтальным уровнем в них. Это мелкие бронхоэктазы. Дальнейшая эволюция процесса зависит от микробной флоры — смешанной инфекции. Все еще ограниченное применение бронхографии в детском и подростковом возрасте является причиной того, что о частоте этих склерозов в этих возрастных группах с лимфожелезистым туберкулезом судить трудно. Однако клинические наблюдения показывают, что правильное применение неспецифических антибиотиков улучшает состояние таких больных. Это относится к таким симптомам, как кашель и выделение мокроты. Что касается температуры, то если она обусловлена туберкулезным бронхоаденитом, она может длительно оставаться повышенной — субфебрильной и при применении неспецифической целенаправленной антибактериальной терапии. Этим отличается симптоматика инфицированного микробами смешанной инфекции прикорневого пневмосклероза при активном туберкулезном бронхоадените от пневмонической инфильтрации при прикорневом пневмосклерозе легкого туберкулезной этиологии, но без участия лимфоузлов, где вся симптоматика обусловлена целиком смешанной или вторичной инфекцией. Целенаправленная неспецифическая антибактериальная терапия в таких случаях ликвидирует все симптомы и температуру в том числе.
Страницы: 1 2 3