Развитие проблемы смешанной инфекции при туберкулезе легких

Исследуя мокроту, некоторые авторы, например Р. М. Розенфельд (1938), установили, что наиболее часто присутствуют несколько видов микробов, т. е. имеется полимикробная флора, тогда как другие чаще находили мономикробную смешанную инфекцию. Так, И. Я. Гольденберг и Г. С. Гинзбург (1928) установили ее в 70%, a Courmont и Boissel (1924)—в 64%. Последние рассматривали появление полимикробной флоры как симптом, свидетельствующий об ухудшении прогноза.

Частота, с которой различные микробы встречаются в мокроте, по-разному оценивались исследователями. Одни считали, что,- например, пневмококки встречаются в мокроте каждого больного туберкулезом, и что по частоте нахождения они среди микробов смешанной инфекции занимают первое место (А. И. Абрикосов, 1947; Piery, Gliksmann, 1924, и др.).

Другие (А. Я. Штернберг, 1928; А. М. Финкель-Карповская, 1928), наоборот, думали, что пневмококки большей частью не встречаются в мокроте больного туберкулезом, а если их и находят, то в очень небольших количествах; 1—2 в поле зрение.

Мы сталкиваемся, таким образом, с различными точками зрений, по-разному оценивающими роль отдельных представителей гноеродной флоры.

Однако нам представляется, что принципиальная постановка вопроса должна заключаться в другом: в какой мере обнаружение в мокроте гноеродной кокковой флоры является чем-то исключительным, необычным, как, например, обнаружение микобактерий туберкулеза. В то же время даже при установлении факта обычности таких находок следует учесть, что среди различных инфекционных поражений «эндогенные формы (аутоинфекции) возникают за счет собственной микрофлоры (кожи, дыхательного, пищеварительного тракта...) в силу нарушения регуляторных аппаратов, обеспечивающих нормальные формы симбиоза» (И. В. Давыдовский, 1956). Следовательно, даже в том случае, когда гноеродная флора является обычной для мокроты больного туберкулезом, в одном случае ее нахождение может рассматриваться как не имеющее диагностического значения, а в другом — как свидетельство болезненного состояния. Различие в подходе связано прежде всего с реакциями макроорганизма, определяемыми в основном состоянием его защитных сил.

Выше было приведено мнение ряда авторов, упомянутых П. П. Ерофеевым, по мнению которых микробы вторичной инфекции, находимые в мокроте, «чаще никакой роли не играют».

Thannhauser (1936), сообщая о мокроте больного туберкулезом, пишет, что в ней, наряду с бациллами Коха, «находят всевозможных микробов (стафилококков, стрептококков и пневмококков). Если заболевание; (туберкулезом. — Авт.) не осложнено специфическим заболеванием легких.., то клинические явления зависят только от жизнедеятельности палочки Коха». В. Л. Эйнис указывает, что «...наличие в мокроте, наряду с микобактериями туберкулеза, гноеродной флоры, сравнительно редко имеет клиническое значение». Таким образом, нахождение в мокроте больного туберкулезом гноеродной формы может иметь значение лишь в связи с определенной клинической симптоматикой, заставляющей думать об участии в ней и гноеродной флоры. Наличие в арсенале врача антибактериальных препаратов, позволяющих избирательно воздействовать на микобактерии туберкулеза и гноеродную флору, дает возможность получить ответ на вопрос о том, имеет ли у данного больного какое-либо значение гноеродная флора в формировании клинической картины заболевания органов дыхания или нет.

Следует учитывать и то, что в полости носа, рта обитает большое число представителей различных микроорганизмов, могущих выделяться с мокротой, а при наличии подходящих условий, в частности зависящих от состояния местных и общих защитных реакций макроорганизма, и проникать в более глубокие отделы органов дыхания, вызывая соответствующие патологические состояния.

Уместно привести здесь как пример высказывания Bungefeanu и Buzescku (1962), которые, останавливаясь на диагностической ценности нахождения в мокроте гриба Monilia, встречающегося часто в ротовой полости в качестве сапрофита, указывают, что это обстоятельство заставляет с большой осторожностью говорить о его участии в клинической картине.

Если же речь идет, пишут они, о Nocardia asteroides, то поскольку этот паразит не встречается в качестве обитателя ротовой полости, то нахождение его в мокроте «является синонимом диагностики нокардиоза легких».

В свое время И. И. Мечников, отмечая фильтрующую роль носовой полости и значение для очистки воздуха бронхиального дерева, в частности мерцательных ресничек, писал: «Несмотря на эту двойную защиту, тонкие тельца, между прочим, микробы проходят сквозь все препятствия и осаждаются в легочных пузырьках». «Несмотря на то, что легочная ткань проницаема для патогенных микробов, — писал далее Мечников, — тем не менее она обнаруживает сильное препятствие для заражения этим путем. Только в этом случае средством защиты дыхательных пузырьков служит не толщина их стенок, как в коже и слизистых оболочках, и не механическое удаление мерцательными ресничками или выделениями. В этом случае обязанность освобождать, поскольку, возможно, легкие от проникающих в них микробов лежат на клеточных элементах».

A. И. Абрикосов указывал еще в 1904 г.: «В альвеолярные ходы, альвеолы бациллы заносятся при обычных условиях, по-видимому, редко, но даже, если в альвеолы и попадают единичные экземпляры бацилл, то вряд ли они могут здесь размножаться и проявить свою болезнетворную деятельность, ведь нигде в легких микроорганизмы не являются столь доступными для воздействия на них бактерицидных веществ, фагоцитов и других защитительных приспособлений организма, как в легочных альвеолах; точно так же из легочных альвеол микроорганизмы легче, чем из других частей легких, уносятся в лимфатические пути и т. д.».

Н. Ф. Гамалея (1931), говоря, что легкие «обыкновенно стерильны», далее пишет: «С другой стороны, доказано, что мельчайшие капельки и тончайшая пыль могут проникать в альвеолы легких. При этом из всех вдыхаемых зародышей около 20% в капельно-жидком виде и около 12% в сухом доходят до самой паренхимы легких».

B. Д. Цинзерлинг и А. В. Цинзерлинг (1963), освещая вопросы патогенеза острых пневмоний, сообщают: «Наши исследования также позволяют отрицать постоянное нахождение микробов в респираторных отделах легких не только на основании микроскопического изучения их, но и большого количества бактериологических исследований, при которых микробы, как правило, не высеивались из неизмененных легких. Главным источником микробов, поступающих в дыхательные пути, как хорошо известно, являются ротовая и носовая полости. Однако нельзя не считаться с возможностью экзогенного инфицирования организма».

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16