Термин «среднедолевой синдром» был впервые введен в литературу в 1948 г. (Graham, Burford, Маger), хотя еще в 1937 г. Brock впервые указал на особую наклонность среднедолевого бронха к. легкому возникновению в нем патологических процессов благодаря некоторым анатомическим особенностям этого бронха, а именно: он узкий, отходит от промежуточного бронха под острым углом, его просвет едва достигает 0,7 см, на расстоянии 1,5—3 см от своего начала он делится на два, редко три сегментарных бронха. Этот бронх окружен многочисленными лимфоузлами, которые при воспалительном или опухолевом своем увеличении легче, чем в других отделах бронхиального дерева, вызывают путем сдавления перфорации или перехода воспаления с лимфоузла на стенки бронха его стеноз. В детском возрасте в связи с нежной структурой бронхов сдавление стенок среднедолевого бронха встречается чаще, тогда как у взрослых стеноз среднедолевого бронха связан преимущественно с развитием гиперпластического бронхита, деформирующего бронхита или реже сдавливающего перилимфаденита туберкулезной или иной этиологии.
Стеноз среднедолевого бронха с последующим развитием ателектаза, осложняющегося в свою очередь инфекцией, наичаще кокковой флорой, встречается часто. Так, у детей Richard нашел его в 23 случаях из 60, Rogstadt — у 10 из 26 больных со стенозом бронхов в области средней доли, тогда как Brock (1950) у взрослых нашел из 93 больных посттуберкулезным бронхостенозом 60 раз его локализацию в среднедолевом бронхе.
Из уже многочисленной литературы о среднедолевом синдроме известна различная этиология его, однако наиболее частой причиной его являются воспалительные специфические, туберкулезные, или неспецифические процессы в бронхиальном дереве, а также новообразования в нем. В детском возрасте часто причиной среднедолевого синдрома является специфический туберкулезный лимфаденит корня легкого, равно как неспецифический воспалительный реактивный лимфаденит при ряде детских инфекций (корь, коклюш) и бронхопневмониях.
У взрослых большинство авторов приписывают туберкулезу ведущую роль в возникновении средне-долевого синдрома. Однако механизм развития этого синдрома у них редко обусловлен увеличенными лимфоузлами и чаще всего поражением слизистой бронха и развитием гиперпластических бронхитов и Рубцовых стенозов. Но эти изменения могут рассматриваться как почва, на которой под влиянием неспецифической инфекции развивается типичный синдром средней доли — ателектаз ее с различным течением и исходом, обусловленными длительностью течения присоединившегося неспецифического воспалительного процесса, своевременностью и правильностью лечения и реактивностью организма, в частности связанной и с возрастом больного.
Туберкулезная этиология среднедолевого синдрома считалась основной и ведущей, и Brock в 1937 г. назвал эту картину болезни «посттуберкулезным синдромом». Не входя здесь в детальное рассмотрение других, кроме туберкулеза, этиологических факторов среднедолевого синдрома, — их описано в литературе много — следует лишь указать, что в последнее время у взрослых мужчин чаще, чем об этом сообщалось раньше, в качестве причины среднедолевого синдрома фигурирует бронхиальный рак.
По сводной статистике некоторых иностранных авторов, на 542 случая синдрома средней доли туберкулезный генез его имел место в 282 случаях, неспецифический воспалительный процесс — в 102 и рак бронха — в 53 случаях. Однако эти же авторы указывают, что столь значительная частота туберкулеза, отмеченная ими, объясняется тем, что, по данным ряда авторов, использованных в этой сводной статистике, большая часть случаев среднедолевого синдрома относится к детскому возрасту.
Вместе с тем из 39 собственных наблюдений над синдромом средней доли у 16 больных мужчин в 7 случаях синдром был вызван раком бронха, в 5 — хроническим неспецифическим воспалительным процессом и в 4 случаях — свежим туберкулезным процессом. Из 23 больных женщин с синдромом средней доли у 14 он был обусловлен хроническим неспецифическим воспалением, в 9 случаях — флоридным, активным туберкулезом слизистой бронха или туберкулезом лимфоузлов.
Среди наблюдавшегося нами 21 случая синдрома средней доли у взрослых мы могли установить туберкулезную этиологию его в 5 случаях, опухоль средне-долевого бронха с метастазами в лимфоузлы корня легких справа — в 2 случаях, инородное тело — в 1 случае. В остальных случаях причиной среднедолевого синдрома были неспецифические воспалительные процессы в бронхах в легких.
Клинические проявления синдрома средней доли колеблются в широких пределах — от полного отсутствия симптомов, когда только рентгенологическое обследование обнаруживает типичную картину, до различной степени выраженности жалоб больного и клинических проявлений — кашель, мокрота, одышка, повышение температуры, боли в груди, кровохарканье.
В основе всего этого процесса лежит развитие ателектаза частичного или тотального всей доли с последующей его эволюцией. При быстром обратном развитии ателектаза может наступить реаэрация доли с восстановлением нормальной структуры средней доли. Однако гораздо чаще исходом ателектаза является сморщивание доли и развитие в ней хронического воспалительного процесса — бронхоэктазии. Рентгенологически при синдроме средней доли определяется затенение участка нижнего легочного поля с небольшим подъемом диафрагмы, и при исследовании больного в правом боковом положении выявляется треугольная тень с вершиной, обращенной к корню. Эта тень имеет клиновидную, лентовидную или веретенообразную форму, располагаясь между корнем легкого — вершина — и передней частью грудной клетки, прилегая к диафрагмальному углу, — основанию. Нередко на обычном снимке, но особенно на томограмме видны обызвествленные лимфоузлы, расположенные вокруг среднедолевого бронха. Кроме того, томограмма позволяет видеть ход среднедолевого бронха, его сужение. Производство томограмм в двух проекциях — задне-передней и боковой — обязательно. Также совершенно обязательна при наличии среднедолевого синдрома бронхоскопическое исследование — у взрослых и мужчин в первую очередь.
Следует помнить, что лимфатические пути оттока нижней доли легкого ведут к лимфоузлам правого среднедолевого бронха, а в случае опухоли нижнедолевого бронха метастазы в вышеуказанные лимфоузлы могут дать картину синдрома средней доли, который маскирует опухоль нижнедолевого бронха с метастазами.
Кроме бронхоскопии, важное диагностическое значение имеет бронхография, которая позволяет получить четкое представление о состоянии основного и нижнедолевого бронхов вблизи устья среднедолевого бронха. Наряду с другими диагностическими критериями — исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, на гноеродную флору, на атипические клетки, особенно при использовании для этого последнего, т. е. для нахождения атипических клеток промывных вод, полученных из среднедолевого бронха, — бронхография позволяет не только дифференцировать опухоль среднедолевого бронха от воспалительного процесса, но и увидеть конечный исход ателектаза и ателектатической пневмонии и сегментарное деление и форму бронхов после их отхождения от среднедолевого.
Не касаясь здесь более подробного изложения дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной природы (опухоль) среднедолевого синдрома, остановимся на связи этого синдрома с туберкулезом и роли при этом смешанной инфекции. Мы выше приводили статистические данные о частоте туберкулезной этиологии среднедолевого синдрома. Как указывает Brock, стеноз бронха туберкулезной этиологии и развитие последующих вторичных бронхоэктазов в области средней доли может в течение времени оставаться бессимптомным и лишь длительное время спустя, в среднем возрасте, под влиянием возникших вторичных воспалительных изменений возникает болезнь — среднедолевой синдром с выраженными клиническими симптомами.
У взрослых больных туберкулезом легких мы нередко встречаем рубцовые изменения бронхов, и в последнее время поражения бронхов в форме рубцов наблюдаются и у больных с малыми формами туберкулеза, по-видимому, нередко в связи с переходом воспалительного процесса с лимфоузлов корня на стенку бронха. Такой процесс является основой для последующего развития синдрома средней доли, если присоединяется любой инфекционно-воспалительный процесс, легко вызывающий ателектаз именно в области средней доли. Среднедолевой бронх, по образному выражению Zdansky (1946), представляет punctum minoris resistentiae, благодаря уже описанным выше морфологическим особенностям его. Поэтому некоторые авторы (Willmann и др., 1952) говорят, что в конечном счете не имеет важного значения природа — специфическая туберкулезная или неспецифическая— лимфаденита в области корня легких. В связи с этим под среднедолевым синдромом надо понимать вторичные воспалительные изменения в средней доле, которые возникают при кратковременном или длительном сужении среднедолевого бронха вследствие воспалительного процесса в лимфоузлах корня и проявляются хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью или абсцедированием, т. е. он обусловлен нетуберкулезной флорой. Следует подчеркнуть, что лимфадениты корня легкого, чаще всего встречающиеся в детском возрасте как проявление первичного туберкулеза, действительно нередко осложнялись среднедолевым синдромом в доантибактериальный период лечения туберкулеза. Но тогда же синдром средней доли ошибочно диагностировался как междолевой плеврит; этот диагноз импонировал врачам из-за действительно нередкого поражения плевры при первичном туберкулезе. Однако тщательное рентгеновское исследование грудной клетки позволяет дифференцировать плеврит от ателектаза средней доли. Имеет значение не только характер тени — при плеврите она не имеет вогнутых или горизонтальных границ. При синдроме средней доли отмечаются и такие рентгеновские симптомы, как некоторое поднятие диафрагмы и, хотя и небольшое, смещение средостения в сторону ателектаза. Кроме того, при междолевом плеврите не наблюдается гиперинфляция прилегающих к затенению участков легкого, тогда как при ателектазе средней доли гиперинфляция этих участков легочной ткани часто имеет место.
Самым надежным методом является бронхография, которая позволяет решить многие дифференциально-диагностические трудности. Так, например, остаточные изменения после рассасывания экссудата в междолевой щели могут давать сходство с рентгеновской картиной ателектаза средней доли, однако тень остаточных изменений после перенесенного междолевого плеврита правильной треугольной формы не имеет. Исследование в боковой проекции существенно помогает в этих случаях правильно интерпретировать рентгенологические данные, а бронхография позволяет отвергнуть поражение бронхов средней доли после перенесенного междолевого плеврита.
Какова же роль смешанной инфекции при развитии среднедолевого синдрома у больных туберкулезом легких и бронхов? На пути решения этого вопроса стоят иногда трудности. Даже при наличии доказанного при бронхоскопии рубцового или воспалительного специфического туберкулезного стеноза и нахождении гноеродной флоры в мазке, взятом из среднедолевого бронха, антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью гноеродной флоры к ней не всегда приводит к обратному развитию среднедолевого синдрома, если ателектаз, лежащий в основе этого процесса, имеет давность больше 3—4 месяцев. В этих случаях бронхография, как правило, обнаруживает наличие бронхоэктазов. Если Это новое заболевание как исход инфицированного ателектаза находится в фазе ремиссии, тогда не только анатомических, но и функциональных сдвигов при антибактериальной терапии не отмечается. Однако в подавляющем большинстве случаев при наличии среднедолевого синдрома с клинической симптоматикой имеет место наличие гноеродной флоры, в частности стафилококков, и при правильном применении соответствующих антибиотиков удается улучшить состояние больного, снизить количество и изменить характер мокроты, резко уменьшить кашель и ряд других симптомов в короткий срок. Здесь еще раз уместно подчеркнуть, что эффект, полученный от антибактериальной терапии в отношении ряда симптомов, не исключает опухоли бронха, которая может сопровождаться пневмонией, в отношении которой и сказывается эффект антибактериальной терапии. Поэтому комплексное исследование каждого случая сред-недолевого синдрома после снятия воспалительной вспышки является обязательным для решения вопросов диагноза и терапии, в частности хирургического лечения — резекции средней доли, где это показано.
Во всех пяти наблюдавшихся нами случаях средне-долевого синдрома с выделением туберкулезных микобактерий была обнаружена в мазках отделяемого, полученного при бронхоскопии, гноеродная флора, обусловливавшая вспышку воспалительного процесса, — повышение температуры, кашель, гнойная мокрота. Антибактериальная терапия (левомицетин и эритромицин) в течение 48—54 ч резко улучшала состояние больных. Такие рецидивы болезни имели место несколько раз в год при интеркуррентных инфекциях — катар верхних дыхательных путей, грипп.
Роль смешанной инфекции при среднедолевом синдроме наиболее выражена в случаях поражения среднедолевого бронха — либо в форме рубца, либо в форме воспалительной без видимых рубцовых изменений. В этих случаях неполный стеноз уже и в норме узкого среднедолевого бронха легко переходит в полный с образованием ателектаза, который легко инфицируется имеющейся в бронхиальном дереве флорой. Применение неспецифических, т. е. не противотуберкулезных, препаратов в таких случаях быстро ликвидирует клинические проявления болезни. Однако, как уже упоминалось, проведенная после вспышки и затихания воспалительных изменений в паренхиме и бронхе бронхография позволяет говорить либо о восстановлении проходимости среднедолевого бронха, либо о степени его сужения, равно как и о последствиях ателектаза — сморщивании доли, развитии бронхоэктазов.
В связи со снижением числа больных с резко выраженными туморозными формами бронхоаденита и своевременном лечении всех других форм туберкулезного бронхоаденита частота среднедолевого-синдрома при туберкулезе лимфоузлов корня легкого снизилась.
Итак, среднедолевой синдром встречается у больных легочным туберкулезом при поражении у них бронхиального дерева и среднедолевого бронха в частности. Вся клиническая картина развивается через различные промежутки времени после образования стеноза на почве рубца и реже при воспалительной природе эндобронхита без рубца. Прорывы лимфоузлов в просвет бронха с полной и частичной закупоркой просвета среднедолевого бронха или же в результате развития в нем специфического воспаления per continuitatem встречаются, по нашим данным, редко. В детском возрасте чаще, чем у взрослых, развитие среднедолевого синдрома связано с туберкулезным бронхоаденитом. В пожилом возрасте и при наличии туберкулеза легких появление синдрома средней доли всегда требует применения всех диагностических методов для исключения опухоли как причины этого синдрома.
При диагностировании среднедолевого синдрома любой этиологии лечение должно начинаться с применения нацеленных неспецифических антибиотиков. Быстрота, с которой при таком лечении снижаются клинические симптомы болезни, является эффективным методом предупреждения развития нагноительных процессов в средней доле и бесспорным доказательством роли смешанной инфекции во всей картине болезни даже и при наличии БК в мокроте.
Только бронхографическое исследование, особенно при наличии анатомических изменений в средней доле и после ликвидации клинических симптомов, дает представление о морфологических изменениях бронхов и паренхимы средней доли и позволяет правильно решать вопросы терапии, что является весьма важным.