Произведенные бактериологические исследования мокроты больных открытой формой туберкулеза обнаружили присутствие в ней до 27 различных видов микроорганизмов. Какой-либо отчетливой разницы в нетуберкулезной микрофлоре мокроты, обнаруженной у больных, страдающих различными формами туберкулеза легких, нам обнаружить не удалось.
Различные авторы, проводившие свои исследования как прежде, так и в настоящее время, единодушно в утверждении, что преобладающей микрофлорой мокроты больного туберкулезом легких являются грамположительные микроорганизмы и притом их кокковые формы.
Данные, полученные нами, равно как и многими другими авторами, например И. А. Шабадом (1896) и тремя немецкими, сообщенные Brauer и Peters, свидетельствовали о наиболее частом нахождении в мокроте больных туберкулезом стрептококков.
Как известно, за последнее время повсеместно констатируется учащение высеваемости из мокроты стафилококков, что отмечено, в частности, и относительно больных туберкулезом (Н. А. Шмелев и др., 1963). Как нам кажется, в этом факте преобладания высеваемости стафилококков, по крайней мере в отношении больных туберкулезом, вряд ли можно усмотреть что-либо принципиально новое. Подтверждает сказанное таблица 1. В ней приведены как результаты, полученные нами (для сравнимости из них исключены 57 анализов мокроты больных после аэрозольтерапии пенициллином), так и результаты аналогичных исследований ряда других авторов, относящихся к доантибактериальному периоду. Как видно из таблицы, такие авторы, как И. А. Абакелиа, М. И. Штуцер, Д. Д. Хаджидимова и А. Я. Гальперн и Kogel, уже тогда из числа нетуберкулезной микрофлоры наиболее часто обнаруживали при посеве мокроты больных туберкулезом легких стафилококков. Это же могла констатировать и Р. М. Розенфельд (1938), данные которой не включены в таблицу. Мы полагаем, что принципиально новым является для настоящего времени свойства высеваемых стафилококков, в частности их устойчивость к большинству применяемых антибиотиков широкого спектра действия.
Во всех 204 посевах мокроты наших больных обнаруживался рост микробов и при том, как правило, нескольких. Рост одного какого-либо вида, т. е. мономикробная флора мокроты, констатировалась в 8 случаях. Эти 8 посевов касались мокроты семи различных больных. В четырех случаях отмечался рост только гемолитического, в двух случаях только негемолитического стрептококка, в 1 — палочки Пфейфера и в 1 (после ингаляции) — кишечной палочки.
И. А. Шабад в 100% случаев получил рост микробов смешанной инфекции, причем мономикробная флора отмечена им в 28%. А. Л. Свидченко (1966) также в 100% случаев отмечен рост вторичной микрофлоры при посеве мокроты больных туберкулезом легких. Наоборот, другие авторы не получали 100% роста. Р. М. Розенфельд отмечен рост в 94% при 134 посевах, И. А. Абакелиа при 57 и М. И. Штуцер при 42 посевах в 70—80%. Мономикробный характер флоры устанавливался ими в 70% всех посевов.
Приведенное не дает нам возможности согласиться с некоторыми авторами (А. 3. Смолянская и Е. М. Морейн, 1962), писавшими, что до эры антибактериальной терапии «мокрота больного туберкулезом именно тем и отличалась, что несмотря на ее гнойный характер не содержала никакой флоры, кроме туберкулезных бактерий».
Переходим к сопоставлению данных о микрофлоре с данными о клинических проявлениях болезни.
Существует, или во всяком случае существовало, представление, что присутствие микробов смешанной инфекции в мокроте больных туберкулезом способствует гектическому характеру температурной кривой.
Для проверки обоснованности этих представлений нами учтена наивысшая температура больных, измеренная в день посева мокроты. Во всех случаях посева из мокроты высеяны микробы смешанной инфекции. Результаты таких 200 измерений температуры сгруппированы в таблице 2.
Таблица 2. Температура больных, из мокроты которых высеяны различные нетуберкулезные микробы
Из таблицы вытекает, что в 35% случаев, несмотря на наличие в мокроте микробов смешанной инфекции, у больных сохранялась нормальная температура. Еще в 34% температура не превышала 37,5°, тогда как гектическая температура наблюдалась лишь в 4% случаев (у 6 больных). Следовательно, представление, что присутствие микробов смешанной инфекции обусловливает гектический характер температуры, нашими данными при клинико-бактериологических параллелях не подтверждается.
Следует отметить, что гектический характер температуры, по нашим данным, был наиболее част у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (у 5 больных из 46, т. е. у около 10%) и не отмечался у больных с инфильтративным туберкулезом.
Стойко нормальная температура оказалась всего у (6) 13% больных, страдавших фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, тогда как у больных инфильтративной формой это имело место в 1/3 числа случаев.
Мы не ставили себе задачи специально исследовать микрофлору мокроты у больных с гектическим характером температуры. Поэтому наши данные охватывают ограниченное число наблюдений. Однако создается впечатление, что связь между характером микрофлоры мокроты и типом температурной кривой отсутствует, что видно из приводимых результатов посева мокроты больных с гектической температурой (таблица 3).
Таблица 3. Микрофлора больных с температурой гектического типа
Из приведенного видно, что у разных больных при одном и том же характере температурной кривой в мокроте определяются совершенно различные микроорганизмы. В то же время полная смена одних нетуберкулезных микробов другими в мокроте одного и того же больного (больные К-н, М-ва), не сопровождается изменением температурной кривой. Таким образом, гектическая температура этих больных не может быть связана во всяком случае с каким-либо одним из микробов смешанной инфекции.
В то же время лишь динамическое наблюдение над характером температуры после подавления микробов смешанной инфекции или микобактерий туберкулеза может ответить на вопрос: на взаимодействие преимущественно с каким микробом (БК или кокковой флорой) отвечает организм температурной реакцией.
Как старыми, так и некоторыми другими авторами высказывались взгляды, по которым, в частности, более высокий лейкоцитоз при легочном туберкулезе характерен для присутствия смешанной инфекции. Этим же якобы объясняются нейтрофилез и быстрое оседание эритроцитов. Для проверки обоснованности этих взглядов у 64 больных произведено 115 анализов крови, приуроченных ко времени посева мокроты. Во всех случаях посев мокроты выявил рост микробов смешанной инфекции.
Выяснилось, что у 20% больных количество лейкоцитов в 1 мм3 крови было ниже 8 тысяч, у 39% оно составляло до 10 тысяч и лишь у 41% отмечался лейкоцитоз — 10 тысяч и выше (таблица 4).
Таблица 4. Количество лейкоцитов в 1 мм3 крови больных, из мокроты которых высеяны различные нетуберкулезные микробы
В 63,8% анализов отмечался нейтрофилез, превышавший 70% и сопровождавшийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево (таблица 5).
Таблица 5. Количество нейтрофилов, соотношение палочкоядерных и сегментированных в 1 мм3 крови больных, посев мокроты которых выявил рост микробов
Доминирующей характеристикой являлось наличие сдвига в лейкоцитарной формуле, имевшего место в 75%. Сдвиг отмечался и тогда, когда число нейтрофилов не превышало 70%. Из 41 такого случая сдвиг формулы отмечался в 28.
Что касается РОЭ, то она примерно в половине случаев была свыше 45 мм в час, а в ничтожном количестве случаев (4) — до 15 мм.
Следовательно, рассмотрение данных, характеризующих белую кровь и РОЭ, приводит к выводу, что при легочном туберкулезе с кавернами, определяемыми в мокроте микробами смешанной инфекции, в большинстве случаев имеется ускоренная РОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Однако из этого нельзя сделать вывод, что описанные изменения вызваны именно микробами смешанной инфекции, а не туберкулезными бациллами, поскольку при аналогичном микробном пейзаже у больных были и нормальные показатели крови и, значительно реже, нормальные цифры РОЭ. Упомянутый вывод можно было бы обосновать лишь в случае, когда вслед за подавлением микробов смешанной инфекции или микобактерий туберкулеза исчезали и явления, отмеченные нами в отношении белой крови и РОЭ, что нами показано в дальнейшем изложении.
Смешанная инфекция способствует увеличению количества мокроты у туберкулезных больных — говорят некоторые авторы.
Для выяснения правильности этого предположения нами измерялось количество выделенной мокроты в день взятия ее на посев. Во всех случаях отмечался рост микробов смешанной инфекции.
Данные в отношении количества мокроты, измеренной в 137 случаях у 60 больных, свидетельствовали, что в 30% случаев суточное количество выделившейся мокроты было менее 50 мл и только в 10,2% оно превышало 200 мл, достигая иногда до 400 мл.
Приведенное дает право утверждать, что наличие в мокроте больного туберкулезом микробов смешанной инфекции во всяком случае само по себе не объясняет, почему он выделяет те или иные количества мокроты. При этом диапазон колебаний может варьировать в весьма больших пределах: от цифр менее 50 до 400 мл в сутки.
Ниже представлены данные о микрофлоре мокроты больных, выделявших ее свыше 200 мл в сутки (таблица 6). При рассмотрении таблицы создается впечатление, что выделение столь значительных количеств мокроты во всяком случае не может быть связано с одним каким-либо микробом. Разные микробы у разных больных, выделяющих свыше 200 мл мокроты, высеваются при посеве. Полное изменение нетуберкулезной микрофлоры этих больных (больные Е-а, Г., Б) не приводило к снижению суточного количества мокроты.
Таблица 6. Данные о микрофлоре мокроты больных, выделявших ее в большом количестве
Произведено свыше 200 посевов мокроты 79 больных различными формами туберкулеза — диссеминированным, инфильтративным с кавернами и фиброзно-кавернозным. В посеве всегда обнаруживались нетуберкулезные микробы.
Из наших данных и результатов работ других авторов следует, что микробами смешанной инфекции, определяемыми в посеве мокроты, являются грамположительные микробы, в частности кокки.
Анализ крови (количество лейкоцитов, соотношение нейтрофилов, РОЭ) и измерение количества мокроты, приуроченные ко дню посева ее, а также данные о температуре тела в эти дни позволяют установить, что у больных, в мокроте коих обнаружены микробы смешанной инфекции:
а) гектическая температура, появления которой якобы определяют микробы смешанной инфекции, была всего в 4% случаев, тогда как в 35% она была нормальной;
б) значительные количества мокроты (свыше 200 мл), являющиеся якобы результатом влияния микробов смешанной инфекции, отмечались в 10,2% случаев, а в 30% количество мокроты не превышало 50 мл;
в) в 80% случаев был лейкоцитоз, превышавший 8 тысяч, со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ.
Из приведенных данных следует, что наличие микробов смешанной инфекции в мокроте само по себе не исключает того, чтобы у больных могла быть нормальная температура, малые количества мокроты и умеренное количество лейкоцитов.