Изменения в симптоматике легочного туберкулеза в результате воздействия на микобактерии туберкулеза

Под влиянием лечения больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами отмечались общеизвестные клинические хорошие результаты и прежде всего улучшение состояния и самочувствия, а также:
а)       снижалась температура, включая и случаи с гектической температурой;
б)       замедлялась реакция оседания эритроцитов;
в)       уменьшалось количество мокроты и, в частности, в случае, где она достигала значительных количеств.

При этом не происходило сколь-либо отчетливых изменений в нетуберкулезной микрофлоре у этих 23 больных, лечившихся противотуберкулезными препаратами с хорошим клиническим эффектом.

Заключение
Нетуберкулезная микрофлора мокроты больных открытой формой туберкулеза состоит в основном из грамположительной кокковой флоры.

У одного и того же больного микрофлора довольно изменчива.

За последнее время отмечается более частое преобладание среди упомянутой флоры стафилококков, что, не меняя сделанных выводов, не является и чем-то принципиально новым.

Возможности нацеленной терапии антибиотиками позволили с новых позиций рассмотреть правильность представлений о роли так называемой смешанной инфекции в клинике легочного туберкулеза.

Стало доступным изучить связь между присутствием в мокроте различных грамположительных кокков и клиническими проявлениями болезни не только при наблюдении в данный момент, но и в динамике у того же больного при подавлении грамположительной кокковой флоры вплоть до полного ее исчезновения из мокроты.

Противотуберкулезные препараты дали возможность этот же вопрос изучить и с диаметрально противоположной точки зрения: позволяя рассмотреть благоприятные изменения клинических симптомов при действии на микобактерии туберкулеза без того, чтобы можно было отметить при этом какое-либо отчетливое, закономерное влияние этой терапии на микробов смешанной инфекции.

Первым этапом исследования явилось простое сопоставление данных о микробных находках в мокроте больных с данными о характере их температуры, показателях белой крови, РОЭ и количестве мокроты, т. е. симптомов, которые, якобы, обусловлены преимущественным влиянием микробов смешанной инфекции. Мы хотели проверить, насколько часто нахождение в мокроте микробов смешанной инфекции совпадает с указанными выше симптомами.

Было установлено, что, несмотря на присутствие в мокроте в 100% случаев этих микробов,- температура оказалась в 35% нормальной и всего в 4% типа гектической, в 20% количество лейкоцитов было нормальным или не превышало 8000, а количество мокроты в 30% не превышало 50 мл и лишь в 10,2% случаев было более 200 мл.

Полученные результаты этого этапа исследования заставляли думать, что и при наличии в мокроте микробов смешанной инфекции возможно отсутствие клинических симптомов, им приписываемых, но не давали основания отвергать их роль тогда, когда эти симптомы отмечались.

Мы перешли к динамическому наблюдению, которое шло в двух направлениях: изменениях в клинических проявлениях легочного туберкулеза 1) под влиянием воздействия на микробов смешанной инфекции и 2) то же под влиянием воздействия на туберкулезные микобактерии.

В первом случае удалось решительно изменить микрофлору мокроты туберкулезных больных, подавив грамположительную флору. Иногда даже отмечалось полное ее исключение из мокроты этих больных. Однако (в большинстве случаев) нельзя было отметить каких-либо, идущих параллельно этому, изменений в клинических проявлениях болезни.

В то же время у ряда больных с открытой формой туберкулеза подавление микробов смешанной инфекции привело к явному улучшению, позволив изменить в благоприятную сторону клинические проявления заболевания, а иногда и полностью их устранить.

У всех этих больных бронхографически доказано наличие бронхоэктазов и таким образом можно утверждать, что здесь имело место осложнение легочного туберкулеза бронхоэктатической болезнью. Эти случаи показали, что не само по себе присутствие в мокроте микробов смешанной инфекции дает основание считать их виновниками определенных клинических явлений, а это имеет место лишь при определенных условиях, а именно при морфологических изменениях структуры бронхолегочного аппарата — бронхоэктазах, сращениях плевры, фиброзной трансформации легочной ткани — влекущих за собой нарушения функции, играющих важную роль в очищении бронхолегочного аппарата.

Применение противотуберкулезных средств изменило более или менее значительно симптоматику легочного туберкулеза. В то же время прослеженные у 23 человек из этой группы больных изменения микрофлоры мокроты не выявили сдвигов в микрофлоре так называемой смешанной инфекции.

Полученные данные заставляют сделать вывод, что микробы смешанной инфекции могут осложнить течение легочного туберкулеза, вызывая, при соответствующих местных и общих предпосылках в макроорганизме, новое заболевание — бронхоэктатическую болезнь, бронхит, пневмонию и т. п.

Существование хронического осложнения легочного туберкулеза смешанной инфекцией вообще, диагностируемого только присутствием в мокроте смешанной инфекции, без наслоения новой нозологической единицы — нашими данными не подтверждается.

Нарушение дренирующей функции бронхиального дерева, естественно, способствует застаиванию секрета, задержке микробов, что в свою очередь, вызывая воспалительные изменения в бронхиальном дереве, еще более препятствует нормальному функционированию механизма очищения, дыхательных органов. Этому же способствуют и такие факторы, как пневмосклерозы, перибронхиты и т. п., вызывающие деформацию бронхов. Однако, кроме механического и инфекционного факторов, возможно, доминирующих на более поздних этапах развития, существенную роль играет нарушение со стороны рецепторного аппарата бронхов, особенно в возникновении, завязывании процесса. Так, исследования А. Т. Хазанова (1951) показали, что еще до возникновения морфологических туберкулезных поражений в бронхах при различных формах туберкулеза легких происходит повреждение интрамуральной нервной системы стенок бронха.

Несомненно, что морфологическим изменениям предшествуют функциональные нарушения как следствие поражения нервного регулирующего прибора.

Можно предположить, что вследствие поражения интрамуральной нервной системы стенок бронха происходит нарушение нормального функционирования бронхиального дерева, и это обстоятельство способствует развитию всего того процесса с застаиванием секрета и задержкой микробов, который мы наблюдаем в дальнейшем.

Этому же способствуют и инфильтративные и рубцовые изменения, которые могут механически воздействовать на нервные проводники, вовлекая их в процесс.

Нам представляется, что некоторые распространенные взгляды на проблему смешанной инфекции при легочном туберкулезе не находят своего подтверждения у постели больного.

Так, например, гектический характер температуры в наших наблюдениях объяснялся реакцией макроорганизма на воздействие микобактерий туберкулеза. Применение противотуберкулезных средств снимало ее, тогда как пенициллинотерапия и подавление нетуберкулезной флоры не оказывали какого-либо отчетливого влияния.

С другой стороны, наши наблюдения показали, что, например, значительные количества выделяемой больным мокроты могут в одном случае объясняться влиянием только микобактерий туберкулеза (здесь антибиотики широкого спектра действия оказываются безрезультатными, а количество мокроты резко уменьшается под влиянием противотуберкулезных средств), тогда как в другом — речь идет об осложнении туберкулеза бронхоэктатической болезнью, при котором воздействие теми же антибиотиками широкого спектра действия и подавление нетуберкулезной флоры оказывает отчетливый терапевтический эффект.

Ясно, что в последнем случае врач у постели больного имеет дело с клинической симптоматикой, обусловленной смешанной инфекцией, требующей и соответствующей терапии.

Нацеленная антибактериальная терапия позволяет здесь не только оказать больному помощь, но и ех juvantibus установить причинные факторы клинической симптоматики болезни.

Возможность подойти к этому на основании только установления в мокроте нетуберкулезной микрофлоры нашими данными не подтверждается. Последняя лишь при определенных условиях, создающих в макроорганизме предпосылки для проявления опасности нетуберкулезной флоры, может оказать свое вредоносное действие. Предпосылки эти отнюдь не исчерпываются бронхоэктазами. Далее на некоторых из них мы останавливаемся подробнее.

В заключение нельзя не отметить, что лечение с использованием антибиотиков вообще и ex juvantibus в частности требует от врача большой внимательности и гибкости в трактовке всех клинических проявлений заболевания, а также в правильном применении соответствующих антибиотиков.

Подавление одних видов микроорганизмов может, нарушив предсуществовавшие микробные ассоциации, привести к новым ситуациям, где главную роль в симптоматике заболевания могут играть уже другие микробы.

Это может потребовать от врача, ориентирующегося на результаты микробиологических исследований, динамику и характер патологических явлений, применения и соответствующих новых терапевтических мероприятий, употребления новых антибактериальных препаратов с учетом изменившейся флоры.

Страницы: 1 2