М. А. Клебанов, А. С. Мамолат, Г. Е. Бутенко (1966), разбирая вопросы, связанные с заживлением фиброзно-кавернозного туберкулеза, пишут: «Сморщивание значительных отделов легкого (чаще верхней доли) ведет к деформации соответствующих бронхов, их смещению и перегибам. Создаются благоприятные условия для развития вторичной инфекции, которая усугубляет патологические изменения в бронхах и легочной ткани. Возникают бронхоэктатические изменения». Д. Д. Асеев еще в 1948 г. писал «В клинике больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, часто без выраженных рентгенологических проявлений, наблюдаются обострения, вспышки, которые клиницист не всегда может связать с прогрессированием специфического туберкулезного процесса. На основании наших исследований и повседневных наблюдений мы полагаем, что эти вспышки и обострения в ряде случаев следует связать с глубокими морфологическими изменениями в бронхиальном дереве и обилием вторичной смешанной инфекции в нем. В подтверждение сказанного следует указать на факты снятия или ликвидации обострения, вспышки у туберкулезных больных путем применения сульфаниламидных препаратов, а также пенициллина. Эти препараты, как известно, не влияют на специфическую туберкулезную инфекцию».
Н. А. Шмелев и др. (1963) установили, что наиболее часто неспецифические (стафилококковые) пневмонии имели место именно у больных, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом, хотя наблюдались ими и при инфильтративной, очаговой формах процесса. Е. П. Работина (1965), обследовав 87 больных с очаговым или ограниченным диссеминированным туберкулезом легких, у 83% больных выявила бронхоэктазы, буллезные и в некоторых случаях кистоподобные полости.
А. Г. Хоменко (1964) также указывает на наличие бронхоэктазов при очаговом туберкулезе, являющихся источником частых кровохарканий. Однако пишет он: «Более распространенный характер бронхоэктазии имеют у больных хроническим диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, являясь частью метатуберкулезного синдрома. Пневмонические вспышки, вызванные смешанной флорой, легочные кровотечения и кровохарканья — частые клинические проявления у таких больных».
Сам он из 181 больного фиброзно-кавернозным туберкулезом у 8 наблюдал наслоение бронхоэктатической болезни. «Характерным для данной группы больных, — указывает он, — является тот факт, что применение пенициллина, биомицина, тетрациклина, террамицина и других подобных препаратов оказывало выраженный лечебный эффект».
Заключая, А. Г. Хоменко считает, что выраженный клинический эффект от упомянутых неспецифических антибиотиков в лечении этих 8 больных дает основание считать, что ведущее место в клинической картине их заболевания «на данном этапе занимают не столько проявления специфического процесса, а главным образом явления, обусловленные бронхоэктазами». Как А. Г. Хоменко, так и Е. П. Работина подчеркивают наибольшую эффективность аэрозольтерапии антибиотиками в лечении этих больных.
Локальные предпосылки к проявлению болезнетворного действия нетуберкулезной микрофлоры и возникновению неспецифических заболеваний дыхательных органов могут создаваться не только при различных, преимущественно продуктивных, формах легочного туберкулеза, но и при туберкулезном лимфадените, плевральных спайках, эмпиеме плевры и т. д. Б. К. Куцко (1964а, б) обнаружены при эмпиемах бронхоэктазы в кортикальной и субкортикальной зонах легкого на стороне поражения.
Нет нужды перечислять все те случаи, когда создаются при туберкулезе местные предпосылки для проявления активности микробов смешанной инфекции. Там, где нарушается нормальное функционирование механизма очищения органов дыхания, создаются, по крайней мере, местные условия для осложнения туберкулезного процесса микробами смешанной инфекции.
Выше мы уже говорили, что эти условия возникают наиболее часто при преимущественно продуктивных формах легочного туберкулеза. Возможность в этих случаях наслоения неспецифических заболеваний легких приобретает в настоящее время наибольшую актуальность, если учесть, как указывает А. Е. Рабухин (1963), что «у многих больных, в особенности страдающих диссеминированным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких, длительность заболевания составляет теперь 10—20 лет и более».
Неудивительно, что некоторые румынские авторы говорят сейчас о «сверххроническом» фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.
Если «сверххронический» фиброзно-кавернозный туберкулез является особенностью, присущей эре антибактериальной терапии, то «старый туберкулез», т. е. туберкулез, длящийся десятилетиями, был известен и до эры антибактериальной терапии.
Его особенностью являются склонность к фиброзу и доброкачественность течения (С. Е. Незлин, 1948). Неудивительно поэтому, как пишет С. Е. Незлин, что во многих случаях «старого туберкулеза», даже тогда, когда он, по существу, представляет собой уже излеченный специфический процесс, при нем могут наблюдаться «клинические явления, вызываемые изменениями так называемого «метатуберкулезного» характера (бронхоэктазии, эмфизема, хронический бронхит и т. п.)».
В этих случаях, очевидно, микробы смешанной инфекции одни могут на фоне изменений, подготовленных заглохшим туберкулезом, определять клиническую картину болезни.
Аналогичные ситуации могут возникать и в различных других случаях практического излечения туберкулеза легких с наличием значительно выраженного фиброза.
Подчас туберкулезный анамнез таких больных направляет мышление врача не по правильному пути и лишь дальнейшее наблюдение, избирательная антибактериальная терапия ex juvantibus позволяют установить истинный неспецифической характер заболевания и его микробных возбудителей.
Применение противотуберкулезных средств позволяет нам в настоящее время гораздо чаще сталкиваться с практическим излечением больных от туберкулеза, чем это имело место прежде в доантибактериальный период. Естественно, нам поэтому теперь чаще приходится решать эти дифференциально-диагностические задачи.
Страницы: 1 2 3 4 5