Учитывая близость клинической симптоматики легочных поражений как специфических, туберкулезных, так и неспецифических, следует подчеркнуть, что задачи дифференциальной диагностики здесь весьма сложны.
В клинической и экспертной практике нам неоднократно приходилось сталкиваться с больными, трактовавшимися как переносящими вспышку туберкулеза, тогда как на самом деле у больного имело место обострение неспецифического заболевания, наслоившегося на туберкулез, иногда практически давно излеченный.
Об аналогичных случаях упоминает и Е. П. Работина. Прав А. Г. Хоменко, когда указывает, что некоторые из таких больных с ошибочно установленным диагнозом туберкулеза длительно наблюдаются в туберкулезных диспансерах и им необоснованно применяются туберкулостатические химиопрепараты, естественно, без ожидаемого эффекта. Диагностические трудности могут представлять собой и те случаи, когда речь идет об инфицированных тонкостенных полостях, явившихся результатом открытого заживления туберкулезных каверн по терминологии английских авторов «open healing». В литературе отмечается относительная легкость внедрения в такие полости гноеродной флоры и грибов и сложность их лечения при устойчивости флоры к антибактериальным препаратам (прения по докладу Todd, 1962).
Необходимо остановиться на одном вопросе, имеющем определенное значение в лечебной практике и связанном с длительным применением сульфаниламидов, а позднее и антибиотиков. Речь идет об отмечаемом некоторыми исследователями изменении в частоте обнаружения различных микробов.
Многие авторы (Г. В. Выгодчиков, 1961; Н. С. Молчанов, 1964; А. Г. Гусакян, 1964; Г. М. Цыганков, 1964, и др.) устанавливают, что, вопреки прежним данным о выделении в подавляющем большинстве случаев пневмококка, в настоящее время при острой пневмонии наиболее часто высевается стафилококк, тогда как пневмококк высевается редко.
К аналогичным выводам приходят исследователи и в отношении бронхоэктатической болезни (В. Н. Виноградов и Э. Г. Лейзеровская, 1964, и др.), хронической пневмонии (А. Я. Цигельник и соавт., 1964), на это же указывают относительно легочных нагноений С. И. Ашбель с соавторами (1964) и др. Однако не все исследователи соглашались с этим, например, в отношении острой пневмонии (И. А. Кассирский, 1961).
В то же время отмечается, что значительная часть штаммов выделяемых стафилококков в настоящее время нечувствительна или малочувствительна к многим антибиотикам.
Как пишет Н. А. Шмелев (1964): «Повсеместное распространение патогенного стафилококка коснулось и клиники туберкулеза. В центральном Институте туберкулеза Министерства здравоохранения СССР из 405 посевов выделяемого дыхательных путей (мокроты, смыва бронхов, слизь гортани) в 342 случаях был выделен стафилококк, в 65 — стрептококк и лишь в 20—пневмококк (И. А. Движкова)».
Преобладание в нетуберкулезной флоре мокроты больных туберкулезом стафилококка в настоящее время отмечают также Л. Г. Коваленко (1965), М. И. Пискунов (1962), Е. А. Финкель с соавторами (1964), Д. П. Шраер (1963, 1964). Последний, изучавший вопрос в динамике, пишет о нарастании высеваемости стафилококка за 3 года наблюдения. Мокрота обрабатывалась им по способу Коха-Китазато. Е. А. Финкель с соавторами при посеве мокроты больных туберкулезом, в период 1958—1961 гг., выделили стафилококков в 69,3%, в том числе гемолитического в 59,3% (стрептококков — в 11,5%, пневмококков, диплококков — в 1,4%, синегнойную палочку—в 2,1%, кишечную палочку — в 5,3%, прочих микробов — в 12,8%).
Л. Г. Коваленко производился в 1963 г. посев мокроты, полученной преимущественно от больных, страдавших фиброзно-кавернозным туберкулезом. Чаще высевалась смешанная гноеродная флора, затем стафилококк в чистой культуре и пневмококк. Первый выделен в 25,4% случаев, второй — в 15,3%. Сообщенные выше данные наблюдений в клинике легочного туберкулеза 1-го Л МИ за последние годы также свидетельствуют о преобладании в нетуберкулезной флоре больных легочным туберкулезом стафилококка. Из 76 посевов мокроты в 51 случае выделен стафилококк, в 11 — стрептококк и лишь в 3— пневмококк.
Однако, наряду с приведенными, имеются и другие, не подтверждающие сведений о преобладании среди микрофлоры мокроты туберкулезных больных стафилококка. Так, В. Ф. Климашевская (1963) при 302 исследованиях мокроты больных туберкулезом с амилоидозом и без него выявила соответственно стрептококка в 30,6 и 35,7%; стафилококка—в 26,6% и 26,2%; дрожжи — в 12,4 и 14,6%, кишечную палочку—в 5,8 и 6,3%, другую флору (среди которой пневмококк, грамположительные и грамотрицательные палочки, кокки, дифтероидные) — в 24,6 и 17,2%. А. Л. Свидченко (1966) изучалась методом посева мокрота от 114 больных, страдавших разными формами легочного туберкулеза. Всего сделано 130 анализов, причем, как это пишет автор, «наиболее часто из мокроты высевались микробы кокковой группы (стрептококк)».
Надо отметить, что в самом факте преобладания среди нетуберкулезной флоры мокроты больного туберкулезом стафилококков, отмеченного вышеуказанными авторами, вряд ли можно усматривать что-либо принципиально новое. Приведенные (в гл. III) сведения о частоте обнаружения различных микробов при исследовании мокроты больных туберкулезом показывают, что некоторые из прежних авторов как отечественных (М. И. Штуцер, И. А. Абакелиа, Д. Д. Хаджидимова и А. Л. Гальперин), так и зарубежных (Kogel), проводивших свои исследования задолго до эры антибактериальной терапии, имели возможность констатировать преобладающую частоту высеваемости стафилококка, хотя большинство других исследователей, чаще обнаруживали стрептококк.
Новым, по-видимому, является то, что в настоящее время стафилококк под влиянием применявшихся антибиотиков чаще, чем некоторые другие микробы, определяемые в мокроте, устойчив к наиболее широко распространенным антибактериальным препаратам, например пенициллину (Е. А. Финкель и соавт., 1964).
Страницы: 1 2 3 4 5