Катаральная ангина относится к наиболее легко протекающим формам ангин и характеризуется преимущественным поражением покрова миндалин.
Болезнь начинается внезапно с головной боли, чувства разбитости, недомогания. Больные обычно жалуются на першение, сухость и ощущение постороннего тела в глотке. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании, иногда иррадиирующая в ухо. Температура обычно субфебрильная. В отдельных случаях появляются боли в суставах.
Лимфатические узлы шеи слегка увеличены и болезненны при пальпации. Диагноз ставится на основании фарингоскопии. Нёбные миндалины и прилежащие к ним края дужек и мягкого нёба гиперемированы, особенно отчетливо в первые 2—3 дня от начала заболевания. Налетов при этой форме ангины не обнаруживается. Иногда катаральная ангина сопровождается высокой температурой. У маленьких детей все явления, в том числе и температурная реакция, выражены резче, чем у взрослых.
Прогноз — благоприятный. Продолжительность заболевания— 3—6 дней, после чего все явления исчезают.
Наиболее частой диагностической ошибкой бывает диагностирование катаральной ангины там, где имеется лишь острый фарингит, который является одной из форм острого (сезонного) катара верхних дыхательных путей.
Дифференциальная диагностика между катаральной ангиной и острым фарингитом возможна на основании учета общих и местных проявлений этих заболеваний. Общая реакция организма при остром катаре верхних дыхательных путей обычно выражена слабее, чем при катаральной ангине, и часто ограничивается легким недомоганием, незначительным подъемом температуры и нерезкими болевыми ощущениями в горле, особенно в момент пустого глотка (проглатывания слюны). Во время еды эти боли становятся менее интенсивными, а при приеме теплой пищи и питья даже проходят совсем. Для острого фарингита характерна общая диффузная гиперемия всей слизистой оболочки глотки. Одновременное наличие островоспалительных явлений со стороны носа (заложенность носа, обилие выделений, носовой оттенок голоса), гортани и трахеи (охриплость, покашливание) служит подтверждением диагноза острого (сезонного) катара верхних дыхательных путей. При этих заболеваниях налетов на миндалинах не бывает. Нередко смешивают катаральную ангину с фарингопатиями, т. е. функциональными нарушениями вазомоторного, аллергического или другого характера, и даже с хроническим фарингитом.
Ангины фолликулярная и лакунарная характеризуются болью в горле, особенно при глотании, и появлением на поверхности миндалин желтовато-белых точек; с прогрессированием процесса развивается гиперемия всей поверхности миндалин и нёбных дужек. Миндалины увеличены в объеме, имеется резкая разлитая гиперемия и инфильтрация зева. При фолликулярной ангине на миндалинах видны желтовато-белые точки, чаще всего округлой формы. При лакунарной ангине обычно наблюдаются желтовато-белые налеты, расположенные в области лакун в виде островков или покрывающие всю миндалину. Размеры белых точек увеличиваются, а иногда они сливаются вместе, образуя белые налеты на поверхности миндалин. Температура повышается до 38—39°, а у детей и подростков — до 40°. Глотание резко болезненно, изо рта появляется неприятный запах, шейные лимфатические узлы припухают. Больные жалуются на головную боль, ломоту в пояснице, в мышцах и суставах. Нередко имеется усиленная саливация и потребность часто глотать, нередки жалобы на боли в области сердца. У детей может возникать рвота и даже помрачение сознания.
Диагноз ставится на данных фарингоскопии.
Течение фолликулярной и особенно лакунарной ангины бурное. Симптомы в течение 2—5 дней быстро нарастают. Заболевание длится 5—7 дней. После этих заболеваний иногда развиваются осложнения со стороны сердца, суставов, почек, печени. Более редко, но все же встречаются как осложнения ангин острый средний отит, отек гортани, острый шейный лимфаденит, острый тонзиллогенный сепсис.
Диагноз ангины довольно легко устанавливается на основании характерных для нее общих и местных симптомов. Лабораторные, в том числе бактериологические, анализы помогают исключить ангину специфической этиологии (дифтерия и др.) или изменения миндалин, сопутствующие другим общим заболеваниям (агранулоцитоз и др.).
Доврачебная помощь и лечение. При выборе методов лечения ангин надо учесть общую и местную реакцию организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Терапевтические мероприятия должны предусматривать как лечение самой ангины, так и предупреждение нередко развивающихся после нее местных и общих осложнений.
Обязательным является постельный режим до момента нормализации температуры и наступления клинического выздоровления, При нарушениях сна рекомендуются бромиды либо препараты барбитуровой кислоты (веронал, мединал, люминал, барбамил, бромурал) в соответствующих дозах. При болях в горле, в суставах, во всем теле назначаются обезболивающие средства: пирамидон, анальгин, фенацетин, а также аспирин, натрий салициловокислый.
Показано применение десенсибилизирующих средств — аскорбиновой кислоты по 0,15 г 4 раза в сутки; 5—10% раствора хлористого кальция внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день (противопоказан при склонности к тромбозам и при далеко зашедшем атеросклерозе); глюконата кальция внутрь: взрослым 2—5 г или ) 0,5—1 чайную ложку, или по 1—2 таблетки (по 0,5 г в каждой) 2—3 раза в день, детям до 2 лет — 0,25—0,75 г, 2—5 лет —0,75—1 г, 6—12 лет— 1,5 г 2 — 3 раза в день. Применяется и димедрол по 0,05 г 3 раза в день.
Диета в основном молочно-растительная, богатая витаминами, особенно витамином С, не исключаются, однако, из рациона мясо и рыба. Обязательно обильное теплое питье (чай, морс, ягодные и фруктовые соки, отвары сухих ягод, шиповника). Целесообразно назначение слабительных, при запорах — очистительная клизма.
Хорошо действует согревающий компресс на шею, лучше спиртовой (треть спирта на две трети воды). Лицам, которые плохо переносят согревающие компрессы, накладывается простая теплая повязка на шею и подчелюстную область. Для полоскания зева назначают слабые растворы дезинфицирующих средств — марганцовокислого калия, борной кислоты, очищенной соды, а также настоя шалфея, ромашки, детям — лимонной воды. Весьма целесообразны ингаляция из 2% раствора очищенной соды. Частые полоскания горла (более 3—4 раз в день) с запрокидыванием головы не облегчают течения процесса, а лишь приводят к нежелательным напряжениям глоточной мускулатуры, утомляют и нарушают покой больного.
Необходимо следить за состоянием сердца и почек (исследовать мочу).
Внутрь назначают сульфаниламидные препараты — стрептоцид белый по 0,5—1 г на прием 3—4 раза в день взрослому больному, детям — в соответствии с возрастом: до 1 года — 0,1—0,2 г, до 2 лет — 0,25 г, до 3—4 лет — 0,3 г, до 5—6 лет — 0,4 г, до 7 лет —0,5 г, до 8—14 лет —0,5—0,75 г на прием; норсульфазол, сульфадимезин и другие сульфаниламидные препараты — взрослым от 0,5 до 1 г 3—5 раз в день, детям доза снижается в соответствии с возрастом и весом в 2—5 раз.
При применении сульфаниламидов нельзя назначать средства, содержащие серу (например, английскую соль, глауберову соль и др.). Рекомендуется обильное питье, щелочи (содовый раствор, минеральные воды), сульфаниламидные препараты могут вызвать побочные явления токсического и аллергического характера. По частоте токсических реакций первое место занимает белый стрептоцид, за ним следует сульфидин, норсульфазол, сульфадимезин. Поэтому при применении этих препаратов необходимо побольше пить, особенно тщательно следить за общим состоянием, часто производить исследование крови, мочи, наблюдать за внешним видом больного (нет ли бледности, синюшности губ, слизистых оболочек, кожных сыпей, желтушности склер). При первых признаках осложнения — прекратить прием препарата и назначить витамины.
При назначении антибиотиков необходимо соблюдение следующих основных положений: 1) определять чувствительность флоры зева к антибиотикам; 2) учитывать преимущественное действие каждого антибиотика на определенные виды микробов; 3) применять при тяжелом течении заболевания комбинации антибиотиков; 4) не прекращать лечения антибиотиками сразу же после наступления клинического выздоровления; при лечении антибиотиками назначать витамин С, витамины комплекса В, витамин К, нистатин. Это необходимо в связи с возможной гибелью нормальной микрофлоры кишечника, которая принимает участие в синтезе витаминов комплекса В и витамина К, и опасностью развития кандидамикоза.
Для предотвращения возможных у некоторых больных аллергических реакций, в частности при введении пенициллина, рекомендуется до назначения пенициллина выяснить, лечили ли больного раньше пенициллином, не наблюдалось ли зуда, крапивницы, анафилактической реакции. Целесообразно также применять внутрикожный тест: если на месте введения 0,02 мл раствора пенициллина (10000 ЕД в 1 мл) через 20 минут появляется краснота, то применять пенициллин не следует.
Предложены различные способы введения антибиотиков больным ангиной: пенициллин применяется внутримышечно, в виде ингаляции и полосканий, а также в виде капель, таблеток и драже.
Эффективным оказался метод лечения ангин, острых катаров верхних дыхательных путей и гриппа аэрозолями антибиотиков и, в частности, пенициллина. По данным А. М. Вайнштейна, применявшего ингаляцию пенициллина при ангинах у рабочих промышленных предприятий, длительность заболевания сокращалась, температура снижалась на 2-й день, в этот же период полностью исчезала боль при глотании. Продолжительность пребывания на больничном листе снижалась у этих больных в среднем на один день по сравнению с длительностью пребывания на больничном листе не леченных ингаляциями пенициллина. Этот автор отмечает, что ни у одного человека из получавших ингаляции пенициллина в остром периоде заболевания не было перитонзиллярных абсцессов.
3. Л. Мороз и В. А. Егорова предлагают язычно-ротовое введение пенициллина: 100 000 ЕД сухого пенициллина растворяют в 1 мл воды, физиологического раствора, 40% глюкозы (в каждой капле полученного раствора содержится около 5000 ЕД пенициллина). Больному предлагают наливать на язык 1—2 капли этого раствора через каждые полчаса, причем рекомендуют размазывать их языком по нёбу, губам, деснам (не глотать).
По наблюдениям А. X. Миньковского, хороший результат при ангинах, где определен возбудитель — стрептококк и золотистый стафилококк, дает применение пенициллиновых таблеток: по 1 таблетке на прием 8 раз в сутки (принимать каждые 3 часа); таблетки дают в течение двух суток. Эффективным является лечение ангин внутримышечным введением пенициллина в течение 5—6 дней (И. И. Щербатов). При менее длительном лечении нередко наступает рецидив болезни. Некоторые авторы предлагают проводить комбинированное лечение пенициллином (внутримышечно) с сульфаниламидами и другими средствами, назначаемыми внутрь.
Имеются указания об эффективности применения 1—2 ударных доз пенициллина внутримышечно (400000 ЕД). Эту дозу пенициллина вводят внутримышечно 1 или 2 раза через день (Н. Д. Ходяков).
Большинство отечественных ученых считают, что антибиотики следует использовать при более тяжело протекающих ангинах и особенно при выявлении признаков общих или местных осложнений этого заболевания. При обычно протекающих ангинах рекомендуется давать внутрь биомицин, террамицин, тетрациклин и феноксиметилпенициллин взрослым по 100 тыс. ЕД 4—6 раз в день, а детям — 1/2 или дозы, в зависимости от возраста, тяжести состояния и реакции больного на данный препарат.
Противопоказаниями к применению указанных препаратов являются: лейкопения, повышенная индивидуальная чувствительность к ним, грибковые заболевания кожи. Иногда наблюдаются побочные явления — нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул), стоматит, потеря аппетита, тошнота, а иногда даже рвота. В этих случаях необходимо уменьшить дозу, сделать перерыв или прекратить лечение этим препаратом.
Однако в связи с тем, что прием антибиотиков внутрь остается менее эффективным, чем инъекции, целесообразно в тяжелых случаях в начале лечения назначать инъекции пенициллина от 300 000 до 800 000 ЕД в сутки. Детям доза снижается в 2—3 раза. В зависимости от тяжести состояния внутримышечное введение пенициллина производится в легких случаях 2 раза в сутки (утром и вечером), а при более тяжелом состоянии — 4—6 инъекций в течение суток. Чем тяжелее состояние, тем важнее поддерживать необходимую концентрацию пенициллина на протяжении суток.
В случае выявления признаков грибкового поражения глотки, в частности кандидамикоза, необходимо в первую очередь отменить все уже применявшиеся антибиотики. Показано применение внутрь нистатина в виде драже, а также местных средств, эффективных при этих заболеваниях, к которым относятся смазывание пораженных участков слизистой оболочки 10% раствором буры в глицерине, анилиновыми красками — 2% раствором генцианвиолета, 1 % раствором бриллиантовой зелени или 3% раствором метиленового синего. Эффективно также смазывание пораженных мест слизистой оболочки или полоскание горла йодинолом.
Целесообразны повторные смазывания пораженных участков слизистой оболочки 0,1—0,25% водным раствором медного купороса. Внутрь назначают витамины группы В, С и К, йодистый натрий или калий до 3—5 г в течение нескольких дней (при первых признаках йодизма — отменить).
Для лечения больных ангиной применяются и другие медикаментозные и физиотерапевтические средства.
Все эти средства в большей или меньшей степени облегчают состояние больного ангиной. К ним относятся: грамицидинаскорбиновые таблетки, предложенные Л. Г. Перетцем (Э. А. Мизюлина, Н. И. Краева); аспергин — отечественный антибиотик, полученный Н. П. Кашкиным и В. А. Соловьевым (А. М. Вайнштейн, И. И. Пружан, А. П. Рагинская, И. И. Степанова, И.П. Филонова); пульверизация 1—2—2,5% раствором формалина (В. В. Шапуров, И. К. Бабиченко); внутримышечное введение биохинола при перитонзиллите (С. С. Гробштейн, Э. А. Ладыженская, А. С. Токман); таблетки диэтилстильбэстрола, синтезированного в 1938 г. (Я. 3. Брайловский); аутогемотерапия в комбинации с микстурой, содержащей салициловый натрий и уротропин (А. П. Колибаба); внутри- или околоминдаликовое введение пенициллина (Н. Р. Бытченко); фитонциды лука и чеснока (Я. Л. Коц и др.); антибиотик нигрин (А. С. Токман и А. А. Аткарская). Применяются также препараты, полученные Всесоюзным институтом лекарственных и ароматических растений Минздрава СССР (по инициативе врача К. Л. Лещен-ко). Эти сложные препараты — ангиноль № 1 и 2 — состоят из веществ, являющихся тонзиллотропными; в состав их входят: настойки клубней и трав аконита, корней фитолакки, эхинацеи и, кроме того, растворы ряда солей: сернокислого кальция, углекислого бария и др. Ангиноль № 1 и 2 применяется по 10 капель на прием, чередуя оба препарата через каждые 2 часа. После нормализации температуры (через 2—3 дня) прием препарата сократить до 3—4 раз в день. Дозы для детей: начинать лечение с приема ангиноля № 1 и 2, чередуя их через каждые 2 часа, до падения температуры, до 5 лет — по 1 капле на год жизни, на каждые последующие 2 года добавлять по 1 капле (но не свыше 10 капель на прием), растворяя их в 5—10 мл воды. После падения температуры прием препарата сократить до 3—4 раз в день, продолжая лечение в зависимости от состояния больного. При правильном применении ангиноля побочных явлений не наблюдается. В случае передозировки могут возникать обострения ангины. При этом прекращение приема препарата обычно ликвидирует обострение. Хранить препарат следует в темном, прохладном месте и в плотно закупоренной посуде.
Жалобы больных при фолликулярной и лакунарной ангине примерно такие же, как и при катаральной, но все явления при этом выражены гораздо интенсивнее. При фарингоскопии у больного наблюдаются припухшие и гиперемированные небные миндалины. На поверхности их выступают в виде точек белые и желтовато-белые образования. Они представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин. Это фолликулярная ангина. Лакунарная ангина характеризуется тем, что воспаление начинается не с фолликулов миндалин, а с лакун. На гиперемированной слизистой оболочке миндалин вначале образуются выстоящие из глубин лакун белые или желтые ограниченные налеты. Увеличиваясь, они вскоре покрывают большую часть поверхности миндалин. Обычно такой налет не распространяется за пределы миндалин, чем и отличается от налета при дифтерии зева. Небные дужки, маленький язычок гиперемированы и отечны. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.
Неотложная помощь. Обязательным является постельный режим до момента нормализации температуры. Внутрь назначают аспирин с кофеином и сульфаниламидные препараты. Рекомендуется обильное питье (чай, щелочи, минеральные воды). В более тяжелых случаях целесообразно применение антибиотиков (пенициллин, эритромицин, тетрациклин). При назначении антибиотиков рекомендуется определить чувствительность флоры из зева к антибиотикам. Показано также применение десенсибилизирующих средств (хлористый кальций, димедрол, супрастин). Хорошо действует согревающий компресс на шею. Для полоскания зева назначают растворы: марганцовокислого калия, борной кислоты, очищенной соды, фурацилина, ромашки, шалфея, синего йода и др. Диета — в основном молочно-растительная, богатая витаминами; не исключаются, однако, из рациона мясо и рыба.
Больной ангиной, как правило, в госпитализации не нуждается и может быть оставлен для лечения на дому.