Хроническое гнойное воспаление среднего уха относится к заболеваниям, часто встречающимся среди населения. Характеризуется это заболевание наличием постоянных или периодических гнойных выделений из уха, стойким прободением барабанной перепонки и понижением слуха.
Хроническое гнойное заболевание среднего уха обычно развивается из острого воспалительного заболевания уха. Причиной такого перехода чаще бывает пониженная общая сопротивляемость организма.
В некоторых случаях, в особенности при острых инфекционных болезнях (скарлатина, грипп, корь и др.), даже в острой стадии процесс в ухе приобретает неблагоприятное течение (некрозы, кариес). В хроническую форму нередко переходят острые воспаления среднего уха, развившиеся у ослабленных больных, страдающих некоторыми общими заболеваниями (туберкулез, диабет и др.).
Неблагоприятные условия нередко имеют место у детей, особенно при экссудативном диатезе, и поэтому начало хронического процесса часто наблюдается в детском возрасте.
Большую роль в переходе острого или подострого среднего отита в хронический играет состояние евстахиевых труб. Заболевание последних находится в большой зависимости от состояния носа, носоглотки, придаточных полостей носа и др. Наличие в этих отделах верхнего дыхательного пути выраженных патологических явлений (гиперплазия носовых раковин, искривление носовой перегородки, полипы носа, аденоидные разращения и пр.), особенно ведущих к затруднению или полному отсутствию дыхания, способствует развитию хронического гнойного воспаления среднего уха.
Большое значение имеет тщательное долечивание больного, страдающего острым воспалением среднего уха с тем, чтобы полностью ликвидировать имеющийся островоспалительный процесс.
По характеру заболевания хронические гнойные отиты делят на: 1) отиты с центральным прободением барабанной перепонки, т. е. с таким прободением, вокруг которого сохраняется ободок барабанной перепонки, протекающие доброкачественно (мезотимпаниты). Эти заболевания протекают с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости; 2) отиты с краевым прободением, с поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани в верхнем отделе барабанной полости (эпитимпаниты). Это заболевание часто осложняется холестеатомой. Последняя представляет собой опухолеподобное образование, состоящее из наслаивающихся друг на друга эпидермальных пленок и продуктов их распада. Холестеатома постепенно все больше и больше разрастается и вытесняет окружающую ее костную ткань, которая разрушается. Эта форма гнойного отита имеет затяжное течение, трудно поддается лечению и нередко является причиной внутричерепного осложнения.
Симптомы. При хроническом мезотимпаните больных обычно беспокоит наличие гнойного отделяемого. Гноетечение имеет непостоянный характер, количество выделений меняется в разные периоды болезни, а иногда гноетечение вовсе прекращается.
Понижение слуха чаще медленно прогрессирует, но может надолго оставаться на одном и том же уровне. При одностороннем процессе больные иногда не замечают тугоухости, а жалуются только на гноетечение.
При двустороннем процессе понижение слуха более заметно для больных, и они жалуются в основном на плохой слух.
Слух понижен в разной степени. Понижение слуха обычно умеренное, по типу поражения звукопроводящего аппарата. Боль в ухе отсутствует; если таковая наступает, то она обычно вызывается обострением процесса либо вторичным заболеванием— воспалением наружного слухового прохода. Иногда бывает шум в ушах.
Хронический мезотимпанит обычно протекает спокойно, выделения гноя продолжаются годами. Иногда гноетечение прекращается самостоятельно или при проведении лечения. В некоторых случаях, несмотря на тщательное лечение, не удается достигнуть прекращения нагноения, что зависит от разных причин (общее состояние организма, хронические инфекции, состояние евстахиевой трубы, хронические заболевания придаточных пазух носа, аденоиды у детей и др.).
Рецидивы заболевания возникают иногда при обострениях процесса, особенно после простудных и общих инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина, корь, тифы и др.), а также при проникновении инфекции в полость среднего уха через евстахиеву трубу, через слуховой проход и перфорацию барабанной перепонки.
Обострение хронического гнойного мезотимпанита обычно протекает по типу острого воспаления среднего уха, однако боль в ухе менее выражена, так как имеющаяся перфорация барабанной перепонки обеспечивает свободный отток гноя. При соответствующем лечении и режиме заболевание сравнительно быстро (5—7 дней) ликвидируется.
Хронический гнойный эпитимпанит, пока не -наступило осложнения, протекает спокойно. Врастание эпидермиса, образование и рост холестеатомы может происходить без всяких болезненных ощущений. Процесс может годами протекать совершенно бессимптомно. Некоторые больные жалуются на ощущение тяжести в ухе или соответствующей половине головы. В среднем ухе можно при этом заболевании видеть грануляции в виде красноватых выступов, легко кровоточащие при дотрагивании, или полипы, которые имеют вид красновато-белых опухолей. Они нередко достигают значительной величины и могут выполнять наружный слуховой проход и даже выступать наружу.
Грануляции и полипы часто являются препятствием для оттока гноя. Для эпитимпанита характерны гнойные выделения с гнилостным запахом. Количество выделяемого гноя весьма различно. Если имеется большое количество выделений, то они обычно творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермоидальных масс; при наличии грануляций гной часто содержит примесь крови.
Иногда у больного наступает головокружение и шаткость походки, что может зависеть от перехода процесса на лабиринт.
Боль в ухе и головная боль обычно указывают на возникающее или существующее осложнение. Нередко причиной боли является сопутствующее воспаление стенок наружного слухового прохода. Боль в ухе наступает также тогда, когда скапливающиеся серные или эпидермальные массы вследствие разбухания (например, при попадании воды во время купания и др.) увеличиваются в объеме.
Главной причиной возникновения болей является задержка оттока гнойных выделений. Особенно сильная, боль может возникнуть, когда большие массы холестеатомы подвергаются гнойному распаду, а условия оттока недостаточны. В подобных случаях наступает опасность для жизни больного. Задержка гноя может в короткий срок привести к тяжелым внутричерепным осложнениям (менингит, абсцесс мозга и др.), опасным для жизни больного.
Обострение хронического гнойного эпитимпанита относится поэтому к жизненно опасным заболеваниям и требует пристального внимания на всех этапах течения его. Особенно опасно обострение хронического гнойного эпитимпанита, осложненного холестеатомой, так как последняя в процессе разрушения кости может доходить до мозговых оболочек. Обострение при этом сопровождается нагноением холестеатомы, ее гнойным распадом. Такое обострение иногда является предвестником приближающегося грозного внутричерепного осложнения.
Хронический гнойный эпитимпанит может иногда протекать бессимптомно. Гнойные выделения бывают очень скудными, а перфорация барабанной перепонки весьма незначительной, точечной. Если холестеатома имеет вокруг себя оболочку, то гноетечения может и не быть. Это, однако, не является показателем доброкачественного течения процесса. Наоборот, при определенных условиях при этом могут развиться тяжелые внутричерепные осложнения. Подобное бессимптомное течение хронического гнойного воспаления среднего уха чревато тяжелыми последствиями, так как упускается благоприятный момент для оказания профилактической помощи больному.
Диагностика. Обнаружение хронического гнойного воспаления среднего уха в большинстве случаев не представляет больших трудностей, если имеются соответствующие анамнестические данные (гноетечение из уха в течение нескольких месяцев или лет). Основными симптомами являются: наличие гноетечения из уха, длительность процесса — несколько месяцев и более, понижение слуха на больное ухо. Распознавание-указанных симптомов часто доступно и без обследования больного специальными оториноларингологическими методами:. В большинстве случаев гноетечение из уха бывает столь значительным и вытекание его из слухового прохода настолько очевидным, что сомнений в том, что гной идет именно из барабанной полости, не возникает.
Но иногда гноя бывает мало; при поверхностном осмотре, в особенности без отоскопии, может показаться, что гноя нет. В таких случаях показана консультация оториноларинголога, и вопрос разрешается отоскопией.
По некоторым признакам можно с известной вероятностью выявить ту или иную форму хронического гнойного отита, а именно: для костоеды и особенно при наличии холестеатомы характерен неприятный запах гноя, а при промывании уха — на поверхности промывной воды видны беловатые чешуйки; при наличии грануляций бывает примесь сукровицы в гное; при полипах тоже бывают кровянистые выделения и при протирании получается ощущение наличия чего-то мягкого в глубине наружного слухового прохода; иногда полип бывает так велик, что виден невооруженным глазом в начальной части наружного слухового прохода.
Однако имеющийся в слуховом проходе гной может иметь и другое происхождение. Например, гной бывает при фурункулах наружного слухового прохода, при экземе, при паротите, когда гной из околоушной железы прорывается в наружный слуховой проход. Однако при этом имеют место и другие симптомы заболевания (боль при пальпации козелка и др.). В неясных случаях диагноз можно поставить путем отоскопии.
Длительность заболевания, его хроническое течение в большинстве случаев устанавливается данными анамнеза и отоскопии, однако в некоторых случаях в течении процесса в среднем ухе бывают периоды, когда гноя мало. Если больные в эти периоды гноя не замечали, они считали, что выздоровели, а новое усиление гноетечения принимали за новое заболевание. Тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев выяснить положение. В сомнительных случаях вопрос решается отоскопией и наблюдением динамики процесса.
Понижение слуха является достоверным симптомом хронического гнойного воспаления среднего уха. Но понижение слуха может иметь различный характер. Исследование слуха, хотя бы самым простым и доступным способом, не может дать основания для диагностики.
Наличие боли в ухе характерно для острых воспалений среднего уха, но не является симптомом хронического воспаления. Однако боли в ухе бывают при обострениях хронического гнойного воспаления среднего уха, где, кроме того, выявляются и другие симптомы (усиление гноетечения, ухудшение слуха, повышение температуры). Длительные, постоянного характера головные боли в области уха при наличии достаточного оттока гноя дают основание предполагать наличие холестеатомы, а иногда даже абсцесса мозга.
Возникновение пареза лицевого нерва при хроническом гнойном воспалении среднего уха указывает на кариес стенки канала лицевого нерва. Больной должен быть немедленно направлен к оториноларингологу.
Необходимо всегда иметь в виду, что в результате наличия хронического гнойного воспаления среднего уха в любой, и часто неожиданный, момент у больного могут наступить тяжелые осложнения.
Субъективный шум в ушах при хроническом воспалении среднего уха бывает нередко; он встречается и при многих других ушных и даже неушных заболеваниях и потому диагностического значения не имеет.
Доврачебная помощь. При обострениях хронического гнойного мезотимпанита доврачебная помощь сводится к предупреждению задержки гноя в барабанной полости. Применяется вливание в ухо капель (3% раствор борной кислоты в 70° спирте; перекись водорода 3%; спирт с перекисью водорода и др.), повязка на ухо (рис. 17).
Рис. 17. Варианты повязок на ухо.
Капли в ухо вливают только в теплом виде (холодные капли могут вызвать головокружение, тошноту, рвоту из-за раздражения лабиринта) по 10 капель на 10 минут 2 раза в день. По удалении капель в слуховой проход на глубину 1,5—2 см вводят сухую турунду. В случае обильного гноетечения турунду можно менять часто.
У некоторых больных с гнойными процессами в ушах применение спиртовых растворов вызывает боль, поэтому ими следует пользоваться с осторожностью, а при появлении болей рекомендовать уменьшить концентрацию раствора спирта до 40°.
Во избежание обострения процесса в ушах следует оберегать их от попадания воды при купании и мытье головы. Для этого в ухо вкладывают комочек ваты, пропитанной вазелиновым маслом или антисептическим раствором.
Больного с подозрением на эпитимпанит необходимо направить к врачу-оториноларингологу, так как в ряде случаев такие больные нуждаются в хирургическом лечении. Даже в тех случаях, когда требуется нехирургическое лечение, производятся различные консервативные мероприятия (например, промывание надбарабанного пространства и др.), которые могут быть выполнены только оториноларингологом.
При обострениях хронического гнойного эпитимпанита необходимо обеспечить возможность срочной госпитализации больного в отделение уха, носа и горла. Показаниями к операции больного хроническим эпитимпанитом служат: 1) наличие хо-лестеатомы и кариеса; 2) появление признаков внутричерепного осложнения (менингита, абсцесса мозга, абсцесса мозжечка, синустромбоза); 3) появление пареза лицевого нерва, что может указывать на разрушение костной стенки фаллопиевого канала; 4) обострение хронического среднего отита с поднадкостничным абсцессом в области сосцевидного отростка; 5) развитие приступов головокружения, поташнивания, головная боль.