Трахеотомия представляет собой неотложное хирургическое вмешательство, производимое по жизненным показаниям, когда препятствие для нормального дыхания находится в гортани или в верхнем отделе трахеи.
Показанием к трахеотомии является резко выраженное прогрессирующее затруднение дыхания, вызванное механической закупоркой гортани и трахеи, или при необходимости проводить управляемое дыхание, отсасывания слизи из нижних отделов дыхательных путей, часто при реанимации. Производство трахеотомии в любых условиях показано при очень сильном или быстро нарастающем удушье когда своевременная доставка больного в стационар уже невозможна или сама по себе является опасной. В противном случае трахеотомия должна производиться в стационарных условиях.
Даже в атональном периоде (если нет еще явных признаков смерти) трахеотомией в ряде случаев удается спасти больного. Однако производство ее не такое уже простое дело и особенно тогда, когда она делается по экстренным показаниям или когда имеются измененные ткани в области передней поверхности шеи (например, при опухолях, при увеличенной щитовидной железе и др.). В любом лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда стерильным и наготове. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6—8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора или желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя трахеотомической раны (Труссо), хирургических игл с иглодержателем. Подготовка больного должна заключаться во введении ему подкожно 1% раствора морфина или промедола от 0,1 до 1 мл (в зависимости от возраста больного).
Опознавательными пунктами при трахеотомии являются кадык (у мужчин) или выступ дуги перстневидного хряща (у женщин). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию.
Верхняя трахеотомия. Кожный разрез от уровня нижнего края щитовидного хряща вниз на 5—6 см у взрослых и на 3—4 см у детей. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция шеи. Срединная вена шеи отодвигается или перевязывается между двумя лигатурами. По ходу белой линии тупо разъединяют длинные мышцы шеи. Прощупывают и находят перстневидный хрящ. Фасция, прикрепляющая капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу, надсекается поперечным разрезом у нижнего края перстневидного хряща. Отсепаровывается перешеек щитовидной железы и оттягивается вниз тупым крючком. Однозубым крючком перстневидный хрящ оттягивают кверху и вперед, и становятся видны кольца трахеи.
Рассечение трахеи может быть поперечным и продольным. Поперечно трахея рассекается между 2-м и 3-м кольцами. Продольный разрез тех же колец трахеи лучше делать при необходимости широкого доступа к трахее (например, для удаления опухолей, инородных тел и т. п.). При том и другом разрезё надо по возможности не травмировать кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи рекомендуется тщательно остановить кровотечение, проколоть межкольцевую связку иглой шприца и влить в просвет трахеи несколько капель 2% раствора дикаина. Затем при помощи острого крючка фиксируется и подтягивается кверху перстневидный хрящ. Кончиком острого скальпеля на глубину около 1,5 см вскрывается поперечно или продольно трахея. При вскрытии трахеи надо всегда помнить об опасности ранения ее задней стенки, которая при запрокинутой голове больного очень близко подходит к передней стенке, а задняя стенка трахеи находится в непосредственной близости с передней стенкой пищевода. Разрез трахеи расширяется специальным инструментом (Труссо) или браншами зажима Пеана, и в него вводится соответствующих размеров трахеотомическая трубка (с мандреном). Мандрен из трубки извлекается и вместо него вставляется внутренняя трахеотомическая трубка, которая укрепляется на канюле замочком. Необходимо убедиться в проходимости воздуха через трубку. Во избежание развития подкожной эмфиземы края раны вокруг трубки наглухо не зашиваются. Через ушки трахеотомической трубки проводятся марлевые тесемочки, которые и фиксируют трубку на шее больного. Под трубку подводится салфетка из нескольких слоев марли, надрезанная сверху на 1/4 своей величины. Во избежание мацерации кожи вокруг трахеостомы последняя смазывается цинковой мазью или лассаровской пастой. Для предохранения повязки от промокания поверх повязки накладывается клеенчатый фартук с таким же разрезом сверху, как и салфетка. Некоторые ЛОРхирурги (Н. Ф. Бохон) производили трахеотомию взрослым в сидячем положении, при котором стенозированные больные легче переносили данную операцию.
Средняя трахеотомия: начальные этапы такие же, как и при верхней трахеотомии. Перешеек щитовидной железы захватывается двумя зажимами Кохера, обкалывается шелком или кетгутом, перевязывается и рассекается. Разрез трахеи производится соответственно уровню перешейка. В дальнейшем поступают так же, как и при верхней трахеотомии.
Нижняя трахеотомия: начальные этапы операции обычные. Тупой препаровкой клетчатки доходят до стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Разрез трахеи производится под перешейком щитовидной железы, оттянутой тупым крючком кверху. При нижней трахеотомии поперечное рассечение трахеи является наиболее выгодным, так как опасность ранения кровеносных сосудов меньше и оперирующий может ограничиться минимальным обнажением стенки трахеи. Последующие этапы операции такие же, как и при верхней трахеотомии.
Тяжелое состояние больного и крайне быстрое нарастание стеноза могут потребовать экстренной трахеотомии. При этом может возникнуть необходимость оперировать нетипичной методикой (применить коникотомию или иной вид ларинготомии).
Методика экстренной коникотомии: прощупывают перстневидный хрящ и продольным разрезом покровов доходят до него. Находят щито-перстневидную мембрану (она определяется как углубление между щитовидным и перстневидным хрящами), рассекают ее и через разрез вводят трахеотомическую трубку.
Если одна лишь коникотомия не достаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия).
Больной после трахеотомии должен находиться в теплом помещении с достаточной влажностью воздуха. Положение его в кровати полусидячее. Внутренняя трубка периодически вынимается для чистки. Наружная трубка при необходимости меняется только врачом. При этом должны быть наготове такого же калибра трахеотомические трубки с мандреном, ранорасширитель, зажимы Пеана и т. д. В случае обильного образования корок в трахею вливают несколько капель теплого раствора 1% двууглекислой соды и применяют паровые ингаляции. При накоплении крови и слизи в глубине трахеи и бронхов проводится их отсасывание через мягкий резиновый катетер с помощью специального аппарата или в крайнем случае 100-граммовым шприцем. Деканюляция производится, как только просвет гортани становится достаточно проходим для воздуха. Перед деканюляцией необходимо проверить проходимость гортани для воздуха путем ее осмотра (прямая и непрямая ларингоскопия) и произвести функциональные пробы (при закрытии трубки обычной пробкой или марлевым тампоном).