Микрон подвластен хирургу

В XVI —XVIII веках при лечении ушных, носовых и горловых болезней использовали кровопускание, прижигание, припарки, спиртовые компрессы, мази, потогонные средства, вскрывали нарывы, вырезали опухоли. Исцеляя ухо, вливали в него женское или козье молоко, воробьиную желчь. Например, великому испанскому художнику Гойе, чтобы избавиться от глухоты, местный лекарь советовал обрабатывать уши мазью из сала дикой собаки, отличающейся особо острым слухом. Л также велел поставить свечу в церкви, примешав к ней серы из собственного уха. Гойя скептически отнесся к этому лечению и стал учиться общаться знаками.

Искусственные барабанные перепонки делали из тонкой резины с ручкой из серебряной проволоки или гуттаперчи. В конце XIX века такие слуховые протезы были очень популярны.

Только в 1841 году появилось вогнутое зеркало, с помощью которого отиатр мог разглядеть наружное ухо и барабанную перепонку. Этот лобный рефлектор до сих пор безотказно служит оториноларингологии.

Более пятидесяти лет назад в операционную внесли микроскоп. Кто мог тогда предположить, что это начало переворота в хирургии, вероятно, еще большего, чем тот, который в свое время сумел произвести наркоз.

Увеличительное стекло создало иллюзию, что микрохирургия — та же хирургия, попавшая под стеклянный колпак микроскопа. Линза придала мельчайшим косточкам, капиллярам, нервам, мышцам уха такие размеры, на работу с которыми давно натренирована рука хирурга.

Клинический операционный микроскоп изобрел шведский профессор Карл-Олаф Нилен. Аппарат давал увеличение в 10—15 раз, но этого оказалось вполне достаточно, чтобы оперировать с ранее недоступной точностью. Поначалу Нилен экспериментировал на кроликах, но уже вскоре другой шведский ученый — Холмгрен предложил использовать бинокулярный микроскоп фирмы «Карл Цейс» в клинике для хирургии среднего уха. Почти три десятилетия медицинскую оптику применяли в основном в оториноларингологии.

Вскоре без оптики уже не могла обойтись ни одна область хирургии. В середине 40-х годов микроскоп помог офтальмологам проникнуть в глубь глаза и заменить помутневший хрусталик: используя силу лазерного луча, усмирить «бунт» кровеносных сосудов, мешающих человеку видеть. Микрохирургия способна помочь людям, страдающим лимфатическим отеком ног или «слоновостью»; она вступает в борьбу с женским бесплодием и мужской импотенцией, открывает поразительные возможности в нейрохирургии, в реконструкции молочных желез, приживлении оторванных или поврежденных конечностей.

С каждым годом микроскоп претерпевал изменения, совершенствовался. К нему присоединили зрительные тубусы для второго хирурга и медсестры. Операционное поле стали освещать волоконными световодами холодного света, что предохраняет ткани от высыхания при продолжительной операции.

Ныне фирма «Оптон» (ФРГ) сконструировала операционные микроскопы, управляемые голосом хирурга. Это не фантазия. Прибор выполняет 16 различных приказов врача, позволяя ему свободно, не отрываясь на фокусировку и другие манипуляции, вести сложную операцию. С таким микроскопом могут работать по отдельности 8 медиков: именно столько тембров голоса усваивает его компьютер. Но прежде чем начать оперировать, каждый врач должен немного поговорить с прибором, чтобы настроить его на свой голос.

Такое стало возможно не случайно. Ведь уникальность не падает с неба, а создается планомерным трудом. Уже 30 лет фирма «Оптон» выпускает операционные микроскопы, которыми снабжены многие клиники нашей страны. Причем используется модульная система: устаревшие узлы можно всегда заменить.

Современный операционный микроскоп позволяет получать увеличение до 50 раз, но обычно хирурги предпочитают 8—20-кратное увеличение. Ведь надо видеть не только узкий участок, где идет операция, но и соседние зоны — там в любой момент может произойти что-либо непредвиденное: кровотечение, поражение нерва. Инструменты, применяемые для столь тонких операций, миниатюрны, легки, долговечны, надежны. Иглы и нити до того крошечные, что едва различимы невооруженным глазом.

Что же изменилось в судьбе уха, после того как оториноларингологи первыми нарушили «тихий час» микромира человеческого организма?
Впервые в истории медицины врачи научились возвращать слух больным, заменяя протезами пораженные отосклерозом слуховые косточки. У нас в стране за внедрение этого метода в практику группа ученых — Л. И. Коломийченко, Н. А. Преображенский, С. Н. Хечинашвили, В. Ф. Никитина, К. Л. Хилов — была удостоена Ленинской премии.

Отосклероз может начаться в молодом возрасте (16—20 лет) и у женщин, особенно голубоглазых блондинок, встречается почему-то чаще, чем у мужчин. Больных сопровождает шум в ушах, возникающий задолго до того, как замечается понижение слуха, причем в шумной обстановке они слышат лучше, чем в тишине. Волнение, тяжелое переживание ухудшают состояние.

Тайна отосклероза — «загадочного сфинкса», названного так в свое время из-за неясного, а точнее, невыясненного происхождения, до сих пор не раскрыта. Есть лишь предположения, гипотезы. Оказывается, только у человека во внутреннем ухе сохраняются остатки эмбрионального хряща (у всех животных они исчезают после рождения: рассасываются и замещаются костной тканью), а так как стремя в овальном окне улитки беспрестанно двигается, эти остатки подвергаются раздражению.

Но почему у одних людей эта самая короткая косточка в организме каменеет, а у других нет? Считается, что всему виной аутоиммунное воспаление. Хрящевые остатки под влиянием неблагоприятных факторов (гормональные стрессы, роды, инфекционные болезни, интоксикации, микроскопические травмы) как бы пробуждаются и начинают вести себя как агрессоры. А хорошо сбалансированный организм не терпит ничего чужеродного: либо отторгает, либо замуровывает. Именно так поступает он и с хрящевыми остатками. Ткани вокруг них костенеют, затрагивая и овальное окно, и стремя.

Первое время операции ограничивались мобилизацией косточки. Ее раскачивали, снимали с нее излишки костной ткани, и она снова становилась подвижной, но ненадолго. Через полгода требовалось новое вмешательство, а это небезопасно!
Отохирурги стали удалять тогда само стремя вместе с пластинкой, в которую оно упирается, и ставить на его место протез из хряща или из тефлона. К операции нужно готовиться долго и тщательно: успех во многом зависит от предварительного обследования всех отделов уха, степени поражения слухового нерва.

Когда наблюдаешь за такой операцией, кажется, что руки микрохирургов неподвижны. На самом деле они проделывают тончайшие движения, незаметные уже на расстоянии нескольких шагов. Хирургическое поле — очень узкое, размером в жемчужину. Вмешательство длится подчас не меньше, чем обширная резекция желудка.

На наших глазах профессор Московского НИИ уха, горла и носа О. К. Патякина готовит протез из кусочка хряща, взятого из заушной области раковины. Новорожденное стремя можно разглядеть лишь под микроскопом, уж очень оно мало. И странно как-то, что такая «малявочка» столько значит для человека!
Теперь нужно соединить наковальню со стременем, предварительно закрыв имплантатом дырочку овального окна. Сюда же подтягивают сухожилие с сосудами для улучшения кровоснабжения наковальни. Новая косточка из живой ткани должна прижиться лучше, чем искусственные протезы из тефлона, тантала, серебра, платины.

Однако у хряща есть существенный недостаток. После удаления всей подножной пластинки стремени улитка может болезненно среагировать на травму или через слишком открытое овальное окно в нее попадет инфекция.

Поэтому очень часто, особенно за рубежом, используют тефлоновый поршень. Его соединяют одним концом с наковальней, а другой опускают через крошечное отверстие неподвижного овального окна в перелимфу улитки. Протез обрастает новой тканью и прекрасно движется под действием звуковых волн, передавая импульсы на чувствительные клетки улитки. Во время операции очень важно сохранить защитную функцию мышцы стремени (например, способом шарнирного протезирования), которая, как мы уже писали, бережет ухо от звуковой травмы и активно участвует в усилении сигнала.

Сейчас этот метод применяется в нашей стране. Слух, возвращенный микрохирургами, как показывают проверки, остается почти на том же уровне, что и до заболевания. Многие пациенты опять «получают» свои профессии. Работают трактористами, на аэродроме, на текстильном комбинате, водят автобусы и даже играют на трубе в симфоническом оркестре.

Однако надо знать, что исцеление под микроскопом возможно лишь у больных с исправно действующим внутренним ухом, слуховым нервом, а также тогда, когда ущерб, нанесенный воспалительной «коррозией» среднему уху, еще не слишком велик. В противном случае операцию делать нельзя.

До наступления эры микрохирургии существовал лишь один метод лечения экссудативной
формы отита. Прокалывали барабанную перепонку и удаляли светлую жидкость — экссудат, освобождая больного от тяжести в ухе, потери слуха. Но, к сожалению, ненадолго. Края ранки-прокола смыкались, и все начиналось вновь. Со временем жидкость в среднем ухе становилась все более вязкой, появлялись рубцы, спайки, слуховые косточки теряли подвижность, слух только ухудшался.

Сегодня такому больному под контролем микроскопа тонко и точно рассекают барабанную перепонку, отсасывают экссудат, а в отверстие на некоторое время вводят шунт — миниатюрную катушечку из синтетика тефлона с отверстием в центре. Через шунт продолжают удалять жидкость, нагнетают антибиотики и дезинфицирующие растворы, а также воздух, обеспечивая необходимую вентиляцию. И лечение оказывается успешным.

С хроническим гнойным отитом, вызываемым гноеродными бактериями, боролись раньше с помощью обширной радикальной операции, при которой врач иссекал и удалял пораженные ткани, оставляя руины уха. Слух почти полностью терялся, а эффект был коротким. Ушедший вглубь воспалительный процесс мог вспыхнуть с новой силой, и операции приходилось повторять, иногда неоднократно, с интервалом в 3—5 лет, постепенно расширяя очищаемый участок.

И сейчас отохирурги сверлят, буравят, скалывают слои костной ткани, спасая неповрежденные участки от вероятного воспаления. Однако совершенные инструменты, оптика позволяют ограничиться неизмеримо меньшими потерями. Небольшую полость, образовавшуюся при этом, заполняют консервированным хрящом или специальной коллагеновой губкой, что навсегда скрывает следы оперативного вмешательства.

Примерно так же поступали с пещерой, или антрумом, когда в него из среднего уха «экспортировалась» инфекция. Извлечь ее другими способами, кроме сложной операции, невозможно. Лекарство с трудом пробивает туда дорогу.

Когда-то давно французские медики предложили более изящный путь в антрум — с помощью специальной иглы, прокалывающей мягкую кость за ухом у больных детей. С годами хирурги отказались от этой методики в основном из-за многочисленных осложнений: попасть в пещеру таким образом очень сложно. Ведь ее место у каждого человека свое. Как тут не ошибиться!
Указать точное направление в антрум, оказывается, может небольшое костное образование на наружной части уха, так называемый шип Генле, который находится напротив антрума. Определив «хирургический угол» подхода в эту полость для данного больного, можно безошибочно проникнуть в очаг воспаления и через отверстие (дренаж) начать лечить его. Операция длится всего 15 — 20 минут. А радикальное вмешательство, преследующее ту же цель, тянется один или два часа, потом месяц пациент пребывает в стационаре. Новый метод позволяет больному выписаться через неделю на амбулаторное лечение.

Антродренаж (так называется этот метод) докторов медицинских наук Д. И. Тарасова и Ю. П. Ульянова — по сути дела, тоже микронная хирургия, поразительная по сверхточности. Только достигнута она не благодаря микроскопу, а с помощью математического анализа.