Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря либо спускаются в пузырь из почек и мочеточников, либо образуются в самом мочевом пузыре.

Образованию камней в пузыре способствуют, помимо общих причин камнеобразования, затрудненный отток мочи из пузыря. Поэтому у женщин камни пузыря встречаются во много раз реже, чем у мужчин (через короткую, широкую уретру женщин небольшие камни легко выделяются из пузыря со струей мочи). Встречающиеся у женщин камни обычно фиксированы на шелковых швах, которыми случайно был прошит мочевой пузырь при гинекологической операции, или на прорезавшейся в пузырь шелковой лигатуре.

У лиц мужского пола камни пузыря встречаются главным образом в детском возрасте (на почве относительной узости уретры у мальчиков) и в пожилом возрасте (из-за аденомы простаты).

Размеры камней различны — от мелкого гравия до мужского кулака. Чаще камни пузыря единичны, но нередко встречаются 2—3 десятка, сотни и даже тысячи мелких камней; форма их округлая или овальная. Множественные камни шлифуются друг о друга, на прилегающих поверхностях образуются гладкие фасетки (фасетчатые камни). Поверхность, цвет, консистенция и химический состав такие же, как при камнях почек.

При отсутствии мочевой инфекции слизистая оболочка пузыря может оставаться неизмененной. Инфицированные камни сопровождаются циститом с последующим развитием пиелита, пиелонефрита или апостематозного нефрита.

Камни, лежащие позади аденомы простаты, а также небольшие камни, образовавшиеся на лигатуре, могут долго ничем себя не проявлять. Оксалаты вследствие их шиловидной поверхности, рано вызывают расстройства мочеиспускания и боли.

При цистите к учащению присоединяема резь в конце акта мочеиспускания. Для камня пузыря характерно усиление дизурических явлений при ходьбе, тряской езде.

Типичным для камня мочевого пузыря является внезапное прерывание струи мочи во время мочеиспускания и возобновление ее при изменении положения тела (камень откатывается от шейки пузыря). Некоторые больные могут мочиться только в определенном положении — на корточках, на боку.

Травмирование камнем нервных окончаний, которыми особенно богата шейка пузыря, причиняет во время ходьбы и тряской езды боли, иррадиирующие в головку полового члена, промежность, яичко.

Микроскопическая гематурия наблюдается при камнях пузыря в большинстве случаев. Макроскопическая гематурия возникает обычно после движений, она не очень интенсивна и быстро прекращается в спокойном положении больного.

Камни мочевого пузыря можно обнаружить путем ощупывания их металлическим зондом с коротким клювом (камнеискателем, см. рис. 39), введенным в пузырь. Он дает ощущение трения о камень, а при плотных камнях — оксалатах и уратах — можно услышать стук инструмента о него.

Основным методом исследования является цистоскопия. При цистоскопии можно не только обнаружить камень, но и получить представление о емкости мочевого пузыря, состоянии слизистой оболочки, количестве, размере и составе камней, о наличии аденомы простаты (рис. 96). Все это важно для выбора метода лечения.


Рис. 96. Камень мочевого пузыря — урат. Рядом с ним виден вдающийся в пузырь край аденомы предстательной железы. Цистоскопия.

При цистоскопии можно не обнаружить камня, если последний располагается в дивертикуле. Кроме того, она невозможна при сужении уретры, малой емкости пузыря, при его воспалении.

В этих случаях диагноз камня мочевого пузыря ставится на основании обзорной рентгенографии, обнаруживающей тень камня (рис. 97). При камнях, мало задерживающих рентгеновы лучи (ураты, цистиновые камни), применяют цистографию с кислородом или слабым (3—5%) раствором сергозина. Дефект наполнения указывает на наличие камня. Цистография, кроме того, дает представление о размерах аденомы простаты.


Рис. 97. Камень мочевого пузыря. Обзорная рентгенограмма.

Камни мочевого пузыря, как правило, подлежат удалению. Инфицированные камни, сопровождающиеся циститом, пиелитом или пиелонефритом, требуют срочного удаления.

Наиболее распространенным способом удаления камней мочевого пузыря является камнедробление пои помощи литотриптора. Последний состоит из двух длинных браншей, одна из которых передвигается в. продольном желобе другой. Каждая бранша изогнута на конце в виде клюва. По строению клюва различают зубчатый (окончатый) и ложечный литотрипторы (рис. 98). При помощи винта на рукоятке литотриптора можно и сдвинуть бранши так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, и раздвинуть их.


Рис. 98. Литотриптор. а — ложечный: б— зубчатый.

Захватывание и дробление камня литотриптором производится вслепую. После анестезии уретры инстилляцией раствора дикаина 3:1000 мочевой пузырь наполняют раствором оксицианистой ртути или риванола 1 :3000 и вводят литотриптор. При обращенном кверху, т. е. в полость пузыря, клюве литотриптора левой рукой поднимают кверху рукоятку инструмента и слегка упираются концом его в нижнезаднюю стенку так, чтобы клюв инструмента находился в самом низком пункте пузыря. Затем правой рукой раскрывают и закрывают клюв литотриптора, а левой рукой в то же время производят легкое сотрясение его, слегка поворачивают его вправо и влево. Благодаря этому камень в силу тяжести попадает в раскрытый клюв литотриптора.

Бранши инструмента сближают и поворотами винта производят дробление камня. Осколки камня захватывают и дробят таким же образом на мелкие кусочки и песок, которые удаляют путем промывания пузыря через введенный в уретру эвакуационный катетер с помощью шприца Жане или отсасывающего резинового баллона (см. рис. 28).

Цистоскопом-литотриптором (см. рис. 26) можно произвести камнедробление под контролем глаза. Этот инструмент применим только при камнях, не превышающих в диаметре 2—3 см.

Камнедробление имеет ряд преимуществ: оно не требует вскрытия пузыря, и после удачно проведенной литотрипсии больной через 2—3 дня может быть выписан. При рецидивах камнедробление может быть неоднократно повторено.

Однако в ряде случаев камнедробление противопоказано или технически невыполнимо. Сюда относятся камни, превышающие 5—6 см в диаметре, которые не могут быть захвачены литотриптором, и оксалаты, по своей твердости не поддающиеся дроблению.

В подобных случаях применяется в последнее время дробление камней мочевого пузыря так называемым электрогидравлическим ударом — высоковольтным электрическим разрядом, создаваемым внутри жидкости, наполняющей мочевой пузырь. Из особого генератора высоковольтный разряд передается камню в момент прикосновения к нему головки зонда, введенного в мочевой пузырь через операционный цистоскоп. Камень распадается на осколки, дробление которых производится таким же образом.

При камнях, расположенных в дивертикуле пузыря, при камнях, образовавшихся вокруг инородных тел, при сужениях уретры, при малой емкости (менее 50—75 мл) пузыря, при кровоточивости слизистой оболочки литотрипсия невозможна.

В этих случаях камень удаляют путем высокого внебрюшинного сечения мочевого пузыря (sectio alta). В мочевой пузырь вводят 200—250 мл 0,1% раствора риванола. Производят разрез по средней линии живота длиной 6—8 см, отступя на 2 см от верхнего края симфиза. Рассекают апоневроз, прямые мышцы живота раздвигают в стороны тупым путем, нависающую складку брюшины отодвигают кверху. По бокам от средней линии переднюю стенку пузыря прошивают двумя длинными нитями, с помощью которых слегка подтягивают ее, и рассекают параллельно кожному разрезу. Камень удаляют. При инфицированных камнях вводят в пузырь дренаж, по удалении которого рана заживает самопроизвольно. При неинфицированных камнях и свободном оттоке мочи, особенно у детей, пузырь можно зашить наглухо.