Камни почек и мочеточников составляют в среднем около 30% хирургических заболеваний верхних мочевых путей. Чаще всего камни образуются в одной почке, причем в правой несколько чаще. Камни обеих почек встречаются лишь в 11—17% случаев. Камни мочеточников являются, как правило, вторичными, т. е. спустившимися из почек. Мужчины страдают камнями почек и мочеточников несколько чаще, чем женщины. Нефролитиаз наблюдается у людей всех возрастов, но чаще всего заболевание отмечается у людей в возрасте 20—40 лет. Камни почек и мочеточников бывают одиночные и множественные. Известны случаи, когда в почке были обнаружены 3000 и даже 5000 камней. Камни могут располагаться в почечной лоханке, в чашечках первого и второго порядка или в мочеточнике.
Камни чашечек имеют обычно округлую, камни лоханки — округлую или овальную уплощенную форму. Камни лоханки, дающие ветвистые отростки в чашечки, называются коралловидными камнями (рис. 88). Камни мочеточника большей частью имеют конусовидную или продолговатую форму.
Рис. 88. Коралловидный камень левой почки.
Величина точечных камней различна — от конопляного зерна до мужского кулака. Вес колеблется от долей грамма до 2 кг. В почке могут образоваться одновременно крупные и мелкие камни. Камни мочеточника также достигают иногда больших размеров, выполняя просвет его на значительном протяжении.
По химическому составу камни делят на ураты, состоящие из солей мочевой кислоты, оксалаты — из кальциевых солей щавелевой кислоты, фосфаты — из кальциевых солей фосфорной кислоты, карбонаты — и» кальциевых солей угольной кислоты. Эти камни встречаются чаще всего. Значительно реже наблюдаются камни из чистой мочевой кислоты, цистиновые, холестериновые, ксантиновые и белковые. Состав камней обычно смешанный. Говоря об урате, фосфате и т. д., имеют в виду преобладающий в камне минеральный компонент.
Ураты имеют желтый цвет, от светлого до темно-коричневого, консистенция их твердая, поверхность гладкая или слегка зернистая. Фосфаты и карбонаты серовато-белого цвета, поверхность их шероховатая, консистенция рыхлая. Они легко крошатся. Оксалаты имеют темную окраску, от коричневой до черной, они очень плотны, поверхность их покрыта шипами (рис. 89). Они легко ранят слизистую оболочку, а оседающий на них кровяной пигмент окрашивает их в черный цвет (естественный их цвет — серый). Цистиновые камни почти бесцветны, поверхность их блестящая, консистенция плотная. Ксантиновые камни красноватого цвета, поверхность гладкая. Холестериновые камни черного цвета, хрупкие. Белковые камни белого цвета, мягкие, слоистые, состоят главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий. Они обычно множественные, небольших размеров.
Рис. 89. Камни почек.
а — урат; б — фосфат; в — оксалат.
Современная характеристика камней может быть представлена в следующем виде.
1. Ураты. Реакция мочи кислая:
а) камни из чистой мочевой кислоты;
б) мочекислый натрий;
в) мочекислый аммоний. Может выпадать в щелочной моче.
2. Оксалаты. Реакция мочи кислая или щелочная:
а) вевеллит, моногидрат оксалата кальция;
б) ведделлит, дигидрат оксалата кальция.
3. Фосфаты:
а) апатит. Са — комплекс фосфатов кальция в чистом виде или в смеси с уратами и оксалатами выпадает в кислой моче. В смеси со струвитом выпадает в щелочной моче;
б) углекислый апатит. Встречается редко;
в) брусит. Дигидрат фосфата кальция. Реакция мочи кислая. Часто встречается в смеси с оксалатами и апатитами;
г) струвит. Трипельфосфат, фосфорнокислая аммиак-магнезия. Выпадает в щелочной моче.
4. Цистиновые камни. Выпадают в кислой моче, встречаются в чистом виде или в смеси с апатитом.
5. Ксантиновые камни. Встречаются в чистом виде или в смеси с апатитом. Выпадают в кислой моче.
Любой камень лоханки как инородное тело, раздражая нервные рецепторы почки, нарушает ее функцию и трофику, способствует склерозу почечной ткани. Нарушения оттока мочи, вызываемые камнем, могут быть постоянными или временными, отток мочи может быть нарушен частично или полностью. В первом случае почечная лоханка постепенно расширяется (пиелоэктазия), а затем расширяются и чашечки; почечная паренхима атрофируется, развивается гидронефроз. Полное прекращение оттока мочи наблюдается чаще всего при маленьких камнях лоханки, которые ввиду своих малых размеров легко закупоривают мочеточник. Если подобные приступы возникают редко и продолжаются недолго, они мало повреждают почку, но длительные и часто повторяющиеся приступы губительно отражаются на ее состоянии, особенно при наличии инфекции. Последняя сопутствует камням почек примерно в 80% случаев.
Различают камни асептические и инфицированные. Асептические камни ведут к гидронефрозу или атрофии почки, при инфицированных к этому присоединяются явления пиелита, пиелонефрита, пионефроза или апостематозного нефрита. При инфицированных камнях почек наряду с атрофией почечной паренхимы наблюдается разрастание окололоханочной жировой клетчатки; последняя иногда полностью замещает паренхиму атрофированной почки (жировое замещение почки, рис. 90).
Рис. 90. Камни и жировое замещение почки.
Камни мочеточника, создавая частичное или полное нарушение оттока мочи, вызывают в почке те же изменения, что и камень лоханки. Камень мочеточника, кроме того, вызывает расширение вышележащего отдела его.
При длительном пребывании камня в мочеточнике на одном и том же месте возникают явления уретерита, склероза стенки, периуретерита и стриктуры мочеточника. Редко образуется пролежень с перфорацией мочеточника.
Симптоматология. Наиболее частым симптомом почечнокаменной болезни являются боли. Полное отсутствие болей при камнях почек и мочеточников бывает редко (латентные камни). В 75% случаев при камнях почек и мочеточников периодически повторяются приступы почечной колики вследствие внезапного прекращения оттока мочи, вызывающего острое растяжение почечной лоханки и резкое повышение внутрипочечного давления. Все это раздражает рецепторы чувствительных нервов, которыми стенка лоханки, фиброзная капсула почки и прилегающая к ней жировая клетчатка чрезвычайно богаты. В число причин болевого синдрома почечной колики входят также нарушение гемодинамики почки в виде венозного полнокровия с растяжением фиброзной капсулы и спазматические сокращения лоханки и мочеточника, вызванные ущемлением камня и острым застоем мочи.
Характер приступа одинаков при обтурации камнем верхнего, среднего или околопузырного отдела мочеточника. В последнем случае более выражена дизурия.
Тупые боли в пояснице могут быть постоянными или временными. В большинстве случаев они периодически обостряются, принимая характер почечных колик. Тупые боли наблюдаются чаще всего при больших малоподвижных, особенно при коралловидных, камнях, а также при гипотонии лоханки и мочеточника.
При камнях почек и мочеточника часто наблюдается гематурия. Она возникает вследствие травмы слизистой оболочки камнем. Примерно в 80—90% случаев можно обнаружить в осадке мочи 20—30 эритроцитов в поле зрения, особенно после ходьбы или физических упражнений. Макроскопическая гематурия встречается реже; она также является результатом повреждения слизистой оболочки, но причиной ее могут быть и застойные явления в почке, поэтому она иногда наблюдается после приступов почечной колики. Макрогематурия обычно имеет характер временный и не бывает профузной. Во время самого приступа в осадке мочи можно не найти эритроцитов вследствие блокады мочеточника.
В результате присоединения инфекции развивается калькулезный пиелит или пиелонефрит, в моче появляются лейкоциты. Пиурия может временно исчезнуть при обтурации мочеточника и появиться вновь после прекращения ее.
Сочетание инфекции с блокадой мочеточника сопровождается повышением температуры до 39—40°, потрясающим ознобом, сухостью во рту, повышенной жаждой, иктеричностью склер, т. е. явлениями уросепсиса. Такая картина может зависеть от развития острого пиелонефрита или гнойничкового нефрита.
При расположении камней с двух сторон может наблюдаться хроническая почечная недостаточность: сухой язык, жажда, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, гипоизостенурия, повышенное содержание в крови остаточного азота, мочевины, индикана.
Калькулезная анурия может развиться в следующих случаях: 1) при двусторонних камнях почки или мочеточника; 2) при камне мочеточника на одной стороне и рефлекторном выключении функции почки на другой; 3) при закупорке камнем мочеточника или лоханки единственной почки.