Основным методом диагностики является цистоскопия. При этом легко обнаруживается опухоль, определяется ее локализация, размер и общий вид, а также состояние слизистой оболочки, окружающей опухоль, и устьев мочеточников. Ветвистое новообразование с длинными нежными ворсинами на тонкой ножке, дающее тень, окруженное неизмененной слизистой оболочкой, является типичным для неинфильтрирующей опухоли (рис. 108). Широкое основание и короткие толстые ворсины опухоли указывают на инфильтрирующий рост (рис. 109). Буллезный отек, расширение сосудов вокруг основания опухоли также указывают на инфильтрацию стенки пузыря.
Рис. 108. Неинфильтрирующая папиллярная опухоль мочевого пузыря. Цистоскопия.
Рис. 109. Грубоворсинчатая инфильтрирующая опухоль мочевого пузыря на широком основании.
Плотный рак имеет вид мясистого, лишенного ворсин образования, мало вдающегося в просвет пузыря, с участками распада, с инкрустированными солями некротическими наложениями. Слизистая оболочка пузыря воспалена вследствие сопутствующего цистита (рис. 110). Моча щелочной реакции, с аммиачным запахом, мутная, цвета мясных помоев, содержит много слизи, триппельфосфатов и продуктов распада опухоли.
Рис. 110. Мясистая лишенная ворсин инфильтрирующая опухоль (рак) мочевого пузыря с фибриновидными наложениями.
Прямой связи между размерами опухоли и ее характером не существует. Большие ворсинчатые опухоли, занимающие значительную часть пузыря, проникают иногда не глубже подслизистого слоя.
Гистологическое исследование кусочка опухоли, взятого острой ложечкой через цистоскоп, позволяет дифференцировать опухоль с грануляционной тканью, туберкулезом или другими воспалительными процессами. По данным биопсии далеко не всегда удается установить доброкачественность или злокачественность опухоли. При цистографии с 10% раствором сергозина на месте опухоли виден дефект наполнения. Если контуры пузыря остаются при этом неизмененными, то опухоль с большой вероятностью можно считать неинфильтрирующей (рис. 111). Если наряду с дефектом наполнения контуры пузыря неровные, имеется асимметрия между правой и левой половиной пузыря, то в инфильтрирующем характере опухоли можно не сомневаться (рис. 112).
Рис. 111. Неинфильтрирующая папиллярная опухоль мочевого пузыря, дефект наполнения справа. Контуры пузыря не изменены. Цистограмма с 10% сергозином.
Рис. 112. Инфильтрирующая опухоль мочевого пузыря. Дефект наполнения справа снизу с нарушением контура пузыря. Цистограмма с 10% сергозином.
Наглядное представление о размерах опухоли, о характере ее основания дает цистография с двойной контрастной средой (лакунарная цистография). В мочевой пузырь через катетер вводят 20 мл 20% раствора сергозина и вслед за этим 100 см3 кислорода. Раствор сергозина обтекает новообразование и дает на снимке представление о конфигурации опухоли и ее ножки.
Цистография с сернокислым барием (осадочная цистография) демонстрирует локализацию и величину опухолей. В пузырь, освобожденный от мочи, вводят 10% взвесь сернокислого бария. Через 30 минут больной мочится, и в пузырь вводят 100—150 см3 кислорода. Частицы бария оседают на ворсинках опухоли, и на снимке отчетливо видны ее размеры и форма (рис. 113).
Рис. 113. Папиллярная опухоль мочевого пузыря. Цистограмма с 10% взвесью сернокислого бария и последующим наполнением пузыря кислородом (осадочная цистограмма)
Наиболее ясное представление о глубине погружного роста опухоли дает сочетание осадочной пневмоцистографии с перицистографией кислородом.
Женщинам иглу вводят между задней стенкой уретры и передней стенкой влагалища, мужчинам — между бульбозной уретрой и передней стенкой прямой кишки. Иглу вводят на глубину 7—8 см под контролем пальца, введенного в прямую кишку у мужчин, и во влагалище — у женщин. Производится инсуфляция кислорода в количестве 500—600 см3.
На фоне кислорода, введенного и в околопузырную клетчатку, и в полость пузыря, ясно определяется сечение стенки, имеющее в норме одинаковую толщину (2—3 мм) на всем протяжении. На месте инфильтративного роста опухоли стенка пузыря утолщена.
Тазовая артериография (пункция бедренной артерии по Сельдингеру с проведением рентгеноконтрастного катетера до бифуркации аорты и введением по нему контрастной массы) позволяет получить изображение артериальных сосудов таза. Изображение венозных стволов таза можно получить при помощи тазовой флебографии (контрастную жидкость впрыскивают в костный мозг у лобковой кости). По расположению сосудов, их разветвлений, дефектов наполнения можно косвенно судить о степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и тазовой клетчатки, о наличии и распространенности метастазов и таким образом решить вопрос об операбельности больного и выборе метода лечения — оперативного, лучевого, медикаментозного или комбинированного.
Сдавление устья мочеточника опухолевым инфильтратом может нарушить отток мочи из почки. На выделительной урограмме это отображается в увеличенных размерах почки, в отсутствии или запаздывании выделения контрастного вещества, в расширении чашечно-лоханочной системы и мочеточника.
Если ворсинчатая опухоль мочевого пузыря располагается в области устья мочеточника, следует подумать о том, не является ли она имплантационным метастазом из папиллярной опухоли лоханки или мочеточника, и произвести пиелографию. По этим же соображениям экскреторная урография обязательна в каждом случае папиллярной опухоли мочевого пузыря.
Течение и прогноз при неинфильтрирующих опухолях относительно благоприятны. Рост основной и рецидивных опухолей медленный. Нередко рецидивные опухоли имеют более короткие и грубые ворсины и более толстую ножку, чем основное новообразование, и обнаруживают явные признаки прогрессирующего инфильтрирующего роста. При глубоком прорастании опухолью мышечного слоя метастазы в лимфатические узлы почти закономерны и прогноз неблагоприятен.