Опухоли мочевого пузыря составляют 1,5—3% всех опухолей и 30% всех опухолей мочевой системы. У мужчин они наблюдаются в 3—4 раза чаще, чему женщин. Чаще всего они обнаруживаются у людей старше 40 лет. Эпителиальные опухоли составляют 95% всех новообразований мочевого пузыря.
Этиология опухолей мочевого пузыря, как и новообразований других органов, остается невыясненной.
Специфическим этиологическим фактором профессиональных опухолей мочевого пузыря являются производные анилина — бензидин, α-нафтиламин, β-нафтиламин, пары которых проникают в организм через кожу и дыхательные пути и выделяются почками в виде гидролизованных аминов. Последние оказывают канцерогенное действие на эпителий мочевыводящих путей, вызывая его пролиферацию. Ввиду того что моча, содержащая канцерогенные амины, дольше всего задерживается в мочевом пузыре, влияние их на слизистую оболочку пузыря наиболее выражено. Такого рода «анилиновые» опухоли возникают при длительном воздействии канцерогенных аминов и встречаются у работников анилиновой промышленности или у лиц, имеющих постоянный контакт с анилиновыми красками.
Иногда (довольно редко) опухоли мочевого пузыря возникают вследствие длительного раздражения его, например при хроническом цистите, камне, язве.
Эпителиальные новообразования мочевого пузыря принято делить на три категории: 1) папиллома, 2) папиллярный рак, 3) плотный рак.
Папиллома представляет собой опухоль ворсинчатого строения на тонкой ножке, исходящую из слизистого и подслизистого слоев пузыря. Тонкие ворсины разветвляются наподобие древесной кроны. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Гистологически строма ножки и разветвлений опухоли состоят из фиброзного тяжа с проходящим в центре его кровеносным сосудом. Строма покрыта тремя эпителиальными слоями — цилиндрическим, переходным и плоским. Последний является наружным. Уже в самой ранней стадии существования папиллярные опухоли обнаруживают склонность к обсеменению слизистой оболочки пузыря и к рецидивированию после их удаления, т. е. черты, свойственные злокачественным опухолям.
Папиллярный рак. Рано или поздно «типичная» папиллома обнаруживает тенденцию к малигнизации и инфильтрирующему росту в толщу стенки пузыря. Ножка опухоли становится более толстой и короткой, ворсины ее утолщаются, слизистая оболочка вокруг основания опухоли становится отечной, иногда видны идущие к ней сосуды, сдавленные опухолью. Гистологически обнаруживаются атипичные формы и полиморфизм клеток, увеличенное число ядер, неправильные митозы.
Опухоль прорастает мышечный слой пузыря, по внешнему виду сохраняя папиллярное строение. Такие опухоли принято называть папиллярным раком. По мере роста опухоль углубляется в толщу стенки, постепенно утрачивая ворсинчатое строение.
Плотный рак — мясистая, лишенная ворсин опухоль, мало выдающаяся в просвет пузыря. Вокруг опухоли слизистая оболочка гиперемирована, буллезно отечна. Эта опухоль глубоко прорастает в толщу пузырной стенки, нередко в околопузырную клетчатку и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, в печень, легкие и кости. Гистологически она представляет собой плоскоклеточный, значительно реже железистый рак.
Таким образом, папиллома мочевого пузыря является потенциально злокачественной, при папиллярной форме рака злокачественность становится явной. Плотная форма рака пузыря наиболее злокачественна. Из приведенного следует, что практически все эпителиальные опухоли мочевого пузыря следует рассматривать как злокачественные. Они представляют собой стадии единого бластоматозного процесса.
По инструкции Министерства здравоохранения СССР опухоли мочевого пузыря делятся на 4 стадии.
Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль, не инфильтрирующая мышечный слой мочевого пузыря.
Стадия II. Распространенная опухоль с инфильтрацией мышечного слоя.
Стадия III. Опухоль занимает половину мочевого пузыря, прорастает его и спаивается с соседними органами. Устья мочеточников свободны. Метастазы в лимфатических узлах.
Стадия IV. Опухоль распространяется на устья мочеточников, прорастая соседние ткани и органы. Видны обширные местные и отдаленные метастазы. Отмечается кахексия.
Подкомитет Международного противоракового союза (UICC) предложил свою классификацию опухолей мочевого пузыря под названием «TNM». Буквой Т (tumor) обозначается наличие опухоли, а цифровой приставкой к ней, например Т1, Т2 и т. д. — глубина инфильтрации. T1 означает инфильтрацию слизистой оболочки, Т2 — внутренней половины мышечного слоя, Т3 — всего мышечного слоя, Т4 — околопузырной клетчатки. При поражении лимфатических узлов прибавляется буква N (noduli), при наличии метастазов — буква М. Например: T3N + М — поражение всего мышечного слоя и лимфатических узлов с наличием метастазов.
Глубина прорастания опухолью стенки пузыря определяет степень злокачественности ее, клиническое течение и исход. Это вытекает из особенностей лимфоснабжения мочевого пузыря. Обильная и разветвленная лимфатическая сеть мочевого пузыря сосредоточена в его мышечном слое и околопузырной клетчатке. При прорастании опухолью мышечного слоя, а тем более околопузырной клетчатки распространение опухолевых клеток, т. е. метастазирование, неизбежно (рис. 107).
Рис. 107. Глубина инфильтративного роста опухолей мочевого пузыря и метастазы их (схема).
1 — слизистая; 2 — подслизистый слой; 3 — мышечный слой; 4 — околопузырная клетчатка; 5 — лимфатические узлы; светлые — непораженные, черные — пораженные; а, б, в, г, д — стадии инфильтративного роста.
Самым частым симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия, обычно макро-, редко микроскопическая. Причиной макрогематурии является нарушение целости сосуда или распад опухоли. В отдельных случаях, при интенсивном кровотечении, пузырь заполняется сгустками крови, затрудняющими мочеиспускание или вызывающими острую задержку мочи. При инфильтрирующих опухолях гематурия менее интенсивна, чем при папилломах.
При неинфильтрирующих опухолях гематурия внезапно появляется и прекращается, не сопровождаясь никакими расстройствами. В одних случаях она повторяется редко (через много лет), в других часто.
Опухоль, расположенная вблизи устья мочеточника, нарушающая отток мочи, может вызвать тупые или острые боли в области почки.
Прерывание струи мочи, затрудненное мочеиспускание или полная задержка мочи наблюдаются при опухолях, расположенных в шейке пузыря.
Опухоли, инфильтрирующие стенку пузыря и вовлекающие в процесс заложенные в ней нервные окончания, вызывают болевые ощущения, особенно при сокращении стенки пузыря в конце мочеиспускания.
Постепенно дизурия нарастает, возникают мучительные тенезмы, постоянные боли в области мочевого пузыря. Дизурия усугубляется почти закономерным присоединением инфекции к распадающемуся раку пузыря. Развивается воспаление мочевого пузыря и пиелонефрит на почве стаза мочи при сдавлении опухолевым инфильтратом устьев мочеточников.