Открытые повреждения мочевого пузыря в большинстве огнестрельного происхождения. Гораздо реже встречаются резаные раны пузыря, нанесенные при операциях (грыжесечении, гинекологических операциях, лапаротомии), а также при ножевых ранениях живота.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть сквозные или слепые. При слепом ранении ранящий снаряд — пуля или металлический осколок — может застрять в мочевом пузыре, образуя ядро будущего камня, или, ранив пузырь, задержаться где-либо в окружающих тканях. В первом случае в пузыре образуется одно отверстие, во втором — два.
Как и закрытые разрывы пузыря, огнестрельные ранения его бывают внутрибрюшинные и внебрюшинные. При большем наполнении пузыря мочой в момент ранения чаще отмечается внебрюшинное ранение, при меньшем наполнении оно скорее будет внутрибрюшинным. Иногда пуля или осколок застревают в околопузырной клетчатке или стенке пузыря и через значительный срок мигрируют в его полость.
Огнестрельные ранения пузыря редко бывают изолированными. Почти как правило, одновременно повреждаются соседние органы: при внутрибрюшинных ранениях — чаще всего тонкий кишечник, при внебрюшинных — кости таза и прямая кишка.
При пулевых ранениях отверстия в стенке пузыря небольшие, края их ровные; осколочные раны имеют неправильную форму, края их размозжены. Чем больше пузырь наполнен мочой, тем больше истончены его стенки и тем меньше разрушения, вызываемые ранящим снарядом. При сокращенном пузыре, когда толщина его стенки достигает 1,5 см, разрушения обширнее.
Пути распространения мочевых затеков при огнестрельных ранениях те же, что и при закрытой травме пузыря, но при одновременном огнестрельном ранении мочеполовой диафрагмы моча проникает также в ткани промежности, седалищно-прямокишечную ямку, под кожу мошонки и полового члена.
Клиника открытых ранений пузыря во многом сходна с клиникой подкожных разрывов. Как и при последних, часто наблюдается картина шока, наиболее выраженная при сопутствующем ранении кишечника, позвоночника или крупных сосудов. Боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением маленьких порций мочи, отмечаются как при закрытых, так и при открытых разрывах пузыря.
Бесспорным, но не обязательным признаком ранения пузыря служит выделение мочи из раневых отверстий.
Этот симптом наблюдается тотчас после ранения только в том случае, если пузырь был переполнен мочой, а рана его имеет значительные размеры и расположена внебрюшинно, так как в противном случае моча затекает в брюшную полость. Иногда поступление мочи в рану через некоторое время прекращается вследствие слипания краев пузырной стенки или потому, что сокращение пузыря нарушило прямое направление раневого канала. Истечение мочи из раны наблюдается примерно в 60% случаев и появляется обычно через 3—5 дней после ранения вследствие расплавления кровяных сгустков, закупоривших раневое отверстие или просвет раневого канала.
Огнестрельные ранения пузыря протекают тяжелее, чем закрытые. Причиной этого являются сопутствующие ранения внутренних органов, инфекция, заносимая ранящим снарядом, и нарушение целости тазовых фасций. Раненые жалуются на нестерпимые боли внизу живота, в промежности, на мучительные позывы к мочеиспусканию.
При сопутствующем ранении прямой кишки (примерно в 20% ранений мочевого пузыря) к моче примешивается кал. Через уретру выделяются кишечные газы. Частые болезненные позывы на дефекацию сопровождаются выделением через задний проход кровавой мочи.
Переломы костей таза, часто сочетающиеся с огнестрельными ранениями мочевого пузыря, сопровождаются остеомиелитом и тяжело отражаются на течении ранения.
Диагноз основывается на тех же признаках, что и при закрытом разрыве: на характере и локализации ранения, направлении раневого канала при сквозных ранениях, гематурии, бесплодных попытках к мочеиспусканию при пустом пузыре, притуплении перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или в боковых каналах живота (при внутрибрюшинном ранении). Истечение мочи из раны является очень важным, но относительно поздним симптомом.
Диагностическая ценность и опасность катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, цистографии те же, что и при подкожной травме пузыря.
Лечение. Открытые ранения пузыря требуют срочного оперативного вмешательства. Характер операции тот же, что и при закрытых повреждениях. Если моча свободно выделяется через раневое отверстие и нет признаков мочевой инфильтрации тканей, можно ограничиться цистостомией. Раневые внебрюшинные отверстия (при сквозном ранении их два) в стенке пузыря зашивают только в том случае, если они легко доступны.