Почка (ren)

Почки расположены внебрюшинно, по сторонам позвоночника на уровне DII—L2. Правая почка слегка оттесняется книзу печенью и расположена несколько ниже, чем левая (рис. 1). Длина нормальной почки 9—12 см, ширина 4,5—6,5 см, толщина 2,3 см, вес 110—140 г.


Рис. 1. Топография почек и мочеточников.

Почка окружена жировой капсулой и вместе с ней располагается в фасциальном футляре, образованном пред- и позадипочечной фасциями и воронкообразно суживающимся книзу, что в некоторой степени ограничивает подвижность почки. Паренхима почки покрыта тонкой фиброзной капсулой, образующей два слоя: наружный, состоящий из нескольких плотных соединительнотканных пластинок и сети эластических волокон, и внутренний, содержащий гладкие мышечные волокна и гистиоциты. Между наружным и внутренним слоем расположена рыхлая клетчатка. По лимфатическим сосудам почечной капсулы могут распространяться микробы, токсины, раковые клетки. Наружный слой легко может быть снят (декапсуляция почки), внутренний остается фиксированным к корковому слою почки. Фиброзная капсула доходит до ворот почки, где сливается c адвентицией почечной лоханки и кровеносными сосудами. Основной функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке имеется более 1 млн. нефронов. Нефрон состоит из клубочка и связанной с ним изолированной системы канальцев.

Клубочек представляет собой сеть не сообщающихся между собой капилляров, расположенную в полости капсулы Шумлянского — Боумена. Стенка этой капсулы состоит из двух листков: висцерального и париетального, выстланных однорядным плоским эпителием, между которыми образуется полость капсулы, переходящая непосредственно в полость канальца. Вблизи клубочка каналец многократно изгибается. Этот отрезок называется проксимальным сегментом, или извитым канальцем первого порядка; его стенка состоит из одного слоя кубического эпителия. Второй, тонкий, сегмент представляет собой нисходящую ветвь петли Генле; он выстлан плоским эпителием. Третий, дистальный, сегмент образуется восходящей ветвью петли Генле, которая направляется обратно в корковый слой и переходит в извитой каналец второго порядка. Извитой каналец второго порядка впадает в собирательную трубку, составляющую конечный отрезок нефрона. Собирательные трубки точечными отверстиями открываются на сосочке пирамиды (рис. 2).


Рис. 2. Схема нефрона.
1 — клубочек; 2 — извитой каналец первого порядка; 3 — извитой каналец второго порядка; 4 — нисходящая часть петли Генле; 5 — восходящая часть петли; б — перегиб нисходящей части петли в восходящую; 7 — собирательная трубка.

Паренхима почки состоит из двух слоев: наружного — коркового, прилегающего к фиброзной капсуле, и внутреннего — мозгового, прилегающего к чашечкам и лоханке. В корковом слое расположены клубочки и извитые канальцы как первого, так и второго порядка, а также центральные отрезки собирательных трубок. В мозговом слое расположены нисходящие и восходящие колена петель Генле, а также периферические отделы собирательных трубок. Последние вместе с петлями Генле образуют 10—15 пирамид клиновидной формы. Своими широкими основаниями пирамиды прилегают к кортикальному слою, а на верхушках их (папиллах, или сосочках) точечными отверстиями открываются устья собирательных трубок. Сосочки впадают в малые чашечки (calices minores). Корковый слой вдается между пирамидами узкими полосками, так называемыми бертиниевыми столбами (рис. 3).


Рис. 3. Секционный разрез почки.

Малая чашечка, или чашечка второго порядка, окружает сосочек манжеткой куполообразной формы, которая образует свод чашечки (fornix calicis). Соответственно числу сосочков количество малых чашечек колеблется в пределах 10—15.

Мышечная стенка чашечки образована тонким слое гладкой мускулатуры, имеющей спиральное направление. Следующие друг за другом сокращения (систола) и расслабления (диастола) стенки чашечки создают в полости ее чередующиеся состояния вакуума и спадения стенок (рис. 4). Это способствует выделению мочи из собирательных трубок в чашечки, продвижению ее из малых чашечек в большие и, далее, в почечную лоханку и в известной степени предохраняет свод чашечки от разрывов при патологическом повышении давления в мочеотводящих путях (например, при закупорке мочеточника камнем, при задержках мочи и т. п.).


Рис. 4. Малая чашечка во время диастолы и систолы (по А. Я. Пытелю).
а и б — фаза диастолическая, накопление мочи в чашечке: в и г — фаза систолическая, опорожнение чашечки.

Малые чашечки впадают в 2—3 большие чашечки, которые в свою очередь открываются в одну большую полость — почечную лоханку, воронкообразно переходящую в мочеточник. Через последний моча поступает в мочевой пузырь. Емкость лоханки 5—8 мл. Стенка лоханки состоит из внутреннего продольного и наружного циркулярного слоев гладкой мускулатуры. Изнутри лоханка, как и чашечки, выстлана переходным кубическим эпителием.

Периодические сокращения лоханки и мочеточника обусловливают продвижение мочи из лоханки в мочевой пузырь.

Различают внутрипочечный и внепочечный тип лоханки.

При первом лоханка целиком располагается внутри почки, при втором она полностью или частично расположена вне ее.

Почечная артерия, впадая в почку, делится на две, реже на три крупные ветви, проходящие между пирамидами, — междолевые артерии. Последние образуют дуги, проходящие между мозговым и корковым слоем (аа. arcuatae), от которых отходят междольковые артерии, делящиеся на vasa afferentia — приводящие сосуды клубочков. Капилляры клубочка соединяются в артериальные сосуды, отводящие кровь от клубочка (vasa efferentia). Диаметр отводящего сосуда вдвое меньше, чем диаметр приводящего, что способствует замедленному току крови в клубочке, повышенному давлению в нем и фильтрации первичной мочи (см. рис. 2).

По выходе из клубочка выносящий сосуд вновь распадается на капилляры, окружающие в виде сети соответствующий клубочку каналец и переходящие затем в венозные капилляры.

В отличие от артерий почки, образующих между собой малое количество анастомозов, почечные вены широко анастомозируют между собой. Они сливаются в две основные вены — для верхней и нижней половины почки, а затем объединяются в общий ствол, впадающий в нижнюю полую вену.

Передняя ветвь почечной артерии снабжает вентральную, а задняя ветвь — дорсальную половину почки, между которыми образуется малососудистая зона, что следует учитывать при разрезах почки. Почечная артерия и почечная вена лежат кпереди от лоханки, причем вена находится впереди артерии.

У 10% людей встречаются аномалийные (добавочные) сосуды, отходящие от почечной артерии или аорты и впадающие в почку у полюсов ее или в других местах. Повреждение незамеченных добавочных сосудов при операции на почке может вызвать значительное кровотечение.

В зоне коркового слоя, граничащей с мозговым (юкстамедуллярная зона), vasa efferentia клубочков имеют широкий диаметр, вследствие чего ток крови в клубочках не замедляется. Фильтрационная способность клубочков данной зоны ничтожна. Наряду с этим в юкстамедуллярной зоне, как и в мозговом слое, имеется множество артериовенозных анастомозов, по которым кровь циркулирует, минуя клубочки (рис. 5). В норме по этим анастомозам и клубочкам юкстамедуллярной зоны проходит только 10—15% крови, протекающей через почки.


Рис. 5. Кровоснабжение почки.

Лимфатические сосуды почек сопровождают кровеносные сосуды, образуя у ворот почки сплетение, окружающее почечную артерию и вену. В фиброзной капсуле и лоханке лимфатических сосудов мало, паренхима почки, наоборот, очень богата ими.

Иннервация почек осуществляется за счет симпатической и парасимпатической нервной системы. Симпатические волокна идут в составе большого и малого чревных нервов, а также от отдельных ганглиев пограничного симпатического ствола. Парасимпатические нервы почек отходят от ствола блуждающего
нерва.

С мочой удаляются из организма все азотистые и часть безазотистых продуктов обмена веществ, большая часть неорганических солей, выделяющихся из организма, около 60—70% всего выделяемого организмом количества воды, а также многие лекарственные вещества. Почки регулируют постоянство состава крови, кислотно-щелочное равновесие и уровень артериального давления.

Выделяющийся в канальцы клубочковый фильтрат, так называемая первичная моча, идентичен плазме крови, лишенной белков.

Назначение канальцев заключается, во-первых, в избирательной реабсорбции, т. е. всасывании из первичной мочи в кровь некоторых веществ, во-вторых, в канальцевой секреции, т. е. выделении из крови в просвет канальцев некоторых составных частей мочи.

Регулирует деятельность почек антидиуретический гормон задней доли гипофиза. Влияние последнего обеспечивает одну из важнейших функций почки — сбережение воды организму.

Некоторые рефлекторные (боль), циркуляторные (резкое падение артериального давления при шоке или профузных кровотечениях) и токсические (сепсис, гемолиз, ожоги, размозжение тканей) воздействия вызывают раздражение почечных вазомоторов, результатом чего является спазм сосудов коркового слоя и расширение сосудов юкстамедуллярной зоны и мозгового слоя, куда устремляется основная масса крови, поступающей в почки. Фильтрация мочи при этом резко снижается или полностью прекращается. Это зависит от того, что кровь минует клубочки коркового слоя или проходит через клубочки со слабой фильтрационной способностью, а кроме того, спазм кортикальных сосудов ведет к ишемии коркового слоя, что вызывает дегенерацию или некроз эпителия канальцев, особенно цилиндрического эпителия дистального отдела их, т. е. канальцев второго порядка, высокочувствительного к кислородному голоданию (нефроз дистального нефрона). Некроз эпителия ведет к порозности стенок канальцев коркового слоя; если в них и попадает некоторое количество мочи, то она пропотевает в прилегающую к канальцам межуточную ткань коркового слоя, вызывая отек ее; почка увеличивается в объеме, фиброзная капсула напрягается, ущемляя паренхиму почки («глаукома» почки). К спазму сосудов присоединяется механическое сдавление их. Снятие фиброзной капсулы (декапсуляция) может устранить отек почки, способствуя восстановлению в ней нормального кровотока.