Следует различать закрытые, или подкожные, и открытые повреждения мочевого пузыря. В мирное время встречаются главным образом подкожные, а в военное — открытые травмы мочевого пузыря.
Подкожные повреждения мочевого пузыря возникают под влиянием сил, действующих извне или со стороны полости пузыря. К первым относятся ушибы передней стенки живота при падении, обвалах, сильном ударе по животу, а также сильные сокращения брюшной стенки, например при поднятии тяжестей, при родовых потугах. Все эти моменты могут вызвать разрыв мочевого пузыря только в том случае, если он переполнен мочой. Вследствие перерастяжения пузыря мышечная стенка его истончена, эластичность ее в значительной степени исчерпана, мочевой пузырь выступает над лонными костями, прилегая непосредственно к передней стенке живота, т. е. становится доступным прямому воздействию травмирующей силы. Пустой пузырь весь помещается в малом тазу, хорошо защищен его костным поясом и потому реже повреждается извне.
Изнутри стенка пузыря может быть разорвана при форсированном введении инструментов — металлического катетера, бужа, литотриптора, цистоскопа, при электрокоагуляции опухолей пузыря или при внезапном резком повышении внутрипузырного давления, например при быстром наполнении его жидкостью во время камнедробления или промывания.
Если подкожная травма пузыря сопровождается нарушением целости всех слоев его стенки, то говорят о проникающем разрыве пузыря. В этом случае моча из полости пузыря частично или полностью проникает в окружающие ткани. Если нарушена целость не всех слоев, например только серозного покрова или только слизистой оболочки, то такое повреждение называется непроникающим. Моча при этом не вытекает за пределы пузыря.
Прямые повреждения, вызванные непосредственным воздействием травмирующей силы, например при ушибе, падении, перерастяжении пузыря, чаще всего происходят при патологических изменениях стенки пузыря, например при язвах, злокачественных опухолях или дивертикулах его, или при резком перерастяжении пузыря вследствие нарушения его чувствительности — при спинной сухотке или при сильном опьянении.
Большинство закрытых повреждений пузыря связано с переломом костей таза, главным образом лонных и седалищных, реже подвздошных костей и вертлужных впадин. Костные осколки внедряются в пузырную стенку, либо разрыв ее происходит при смещении отломков лонных костей, к которым пузырь плотно фиксирован пузырно-лобковой связкой.
При прямых повреждениях пузыря чаще всего разрывается верхнезадняя стенка его, где слабее всего выражен мышечный слой. Так как на этом участке стенка пузыря сращена с париетальной брюшиной, то последняя тоже разрывается, происходит внутрибрюшинный разрыв. При прободении пузыря костным осколком ранится чаще всего передняя и боковая его стенки, не покрытые брюшиной, происходит внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Подкожные разрывы пузыря, которые сопровождаются одновременным повреждением других органов (костей таза, позвоночника, кишечника, печени), составляют категорию комбинированных повреждений; если другие органы не затронуты — категорию изолированных повреждений.
Попадание асептической мочи в полость брюшины вначале вызывает лишь явления раздражения брюшины, но в дальнейшем, как правило, присоединяется инфекция и развивается картина диффузного перитонита.
При внебрюшинных разрывах моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя ряд полостей и карманов, где скопившаяся моча разлагается, вызывает некроз тазовой клетчатки, в которой быстро развивается инфекция и мочевая флегмона.
Если подкожный разрыв пузыря сочетается с переломом костей таза, создаются благоприятные условия для развития хронического остеомиелита.
Инфекция, поступая в ток крови, вызывает общую интоксикацию и септическое состояние. При этом развиваются явления пиелонефрита и почечной недостаточности, т. е. картина уросепсиса.
Подкожный разрыв пузыря часто сопровождается шоком, болями внизу живота и непрерывными позывами на мочеиспускание, которые остаются бесплодными.
Моча не выделяется совсем или при сильных болях появляются единичные капли окрашенной кровью мочи (кровавая анурия).
Диагноз. Гематурия при всякой травме живота или переломах костей таза с большой вероятностью говорит о повреждении пузыря или уретры.
При внутрибрюшинном разрыве пузыря вскоре присоединяются симптомы перитонита. При перкуссии появляются тупость в боковых отделах живота при положении больного на спине, исчезающая с одной стороны при повороте на противоположный бок (свободная жидкость в полости брюшины). При ректальном пальцевом исследовании определяется нависание пузырно-прямокишечной складки брюшины вследствие скопления в ней мочи.
При внебрюшинных разрывах на первый план выступает инфильтрация пахово-подвздошных областей, которые представляются припухшими и резко болезненны при дотрагивании. При перкуссии в таких случаях отмечается тупой звук.
Если в целях диагностики ввести в мочевой пузырь резиновый катетер, то через него как при внебрюшинном, так и при внутрибрюшинном разрыве слабой струей выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Если катетер при внутрибрюшинном разрыве случайно попадет в полость брюшины, из него выделяется большое количество жидкости, состоящей из мочи и реактивного экссудата брюшины. Подобные случаи, однако, редки, а опасность внесения инфекции при катетеризации очень велика. Смертельный исход при закрытых повреждениях пузыря наблюдается гораздо чаще у раненых, подвергнутых катетеризации, чем у тех, которым катетер не вводился. Поэтому катетеризация в принципе противопоказана и допустима лишь в сомнительных случаях как крайняя мера и притом только непосредственно перед оперативным вмешательством.
Часто приходится дифференцировать подкожный разрыв пузыря от повреждений мочеиспускательного канала. При последних из уретры выделяется кровь вне мочеиспускания (уретроррагия), мочевой пузырь переполнен мочой, при перкуссии отмечается притупление звука над лобком симметрично по бокам от средней линии, а не в подвздошных областях или в боковых отделах, как это бывает при разрыве пузыря.
Лечение. В каждом случае закрытого разрыва мочевого пузыря показано немедленное оперативное вмешательство;
Особенно срочной является операция при внутрибрюшинном разрыве. Каждый час промедления ухудшает ее результаты. Разрезом между пупком и лобком по средней линии вскрывают брюшину. Кишечник отодвигается кверху. Удаляют излившуюся в полость брюшины мочу, находят дефект в стенке пузыря и зашивают его двухрядным кетгутовым швом. Полость брюшины зашивают наглухо после введения в нее 1 000 000 ЕД пенициллина и 1 г стрептомицина. Во избежание просачивания мочи через зашитый разрыв в полость брюшины вскрывают внебрюшинно мочевой пузырь и вводят в него дренажную трубку.
При внебрюшинном разрыве срединным надлобковым разрезом обнажают предпузырное пространство, удаляют излившуюся кровь и мочу, вскрывают мочевой пузырь и дренируют его. При разрыве передней стенки пузыря можно воспользоваться им для введения дренажа. Необходимо обеспечить отток гноя и мочи, которые уже излились или могут просочиться в тазовую клетчатку. Для этой цели полость таза дренируют продольными разрезами промежности по обе стороны уретры, через седалищно-прямокишечные ямки, или через запирательные отверстия (по Буяльскому). При последнем способе поперечным разрезом длиной 1,5—2 см на внутренней поверхности бедра, отступя на один поперечный палец от паховой складки, обнажают приводящие мышцы бедра. Тупо расслоив их, подходят к запирательной мышце, которую также расслаивают ближе к медиальному краю запирательного отверстия, и таким путем проникают в полость малого таза. Операцию производят справа и слева. С каждой стороны вводят по дренажной трубке. При разрывах пузыря, осложненных переломом тазовых костей, удаляют все свободно лежащие костные отломки и резецируют участки остеомиелита в поврежденных костях.