Сужения мочеиспускательного канала делятся на врожденные и приобретенные. При приобретенном сужении стойкие изменения просвета канала вызваны развитием рубцовой ткани. Этиологическим фактором приобретенных стриктур может быть воспаление или травма.
Воспалительная стриктура уретры является результатом перенесенного гонорейного уретрита, туберкулеза или сифилиса уретры. Гонорейный уретрит в настоящее время быстро излечивается антибиотиками, и образование стриктур происходит лишь в виде исключения. Так как стриктура после гонорейного уретрита развивается медленно и проявляется клинически через 10—15 лет и более, то в настоящее время встречаются гонорейные стриктуры главным образом у лиц, болевших гонореей до появления сульфаниламидов и антибиотиков.
Анатомически гонорейные стриктуры отличаются от травматических тем, что они множественны и поражают переднюю часть уретры. Форма их кольцевидная или цилиндрическая.
Травматические стриктуры развиваются быстро — в ближайшие недели после травмы. Они одиночны и располагаются в виде тяжа в луковичной или задней части уретры. При полном разрыве мочеиспускательного канала происходит заращение (облитерация) просвета уретры.
Вследствие затрудненного оттока мочи мочеиспускательный канал позади стриктуры расширяется. Расширение способствует застою мочи, присоединению инфекции и развитию воспалительного процесса с вовлечением в него желез Литтре и лакун Морганьи, с образованием грануляций и гнойно-воспалительной инфильтрацией подлежащих тканей. Все это может привести к изъязвлению, абсцедированию и омертвению стенки канала. Через дефект стенки моча проникает в окружающие уретру ткани. Мочевая инфильтрация ведет к развитию флегмоны и образованию мочевых свищей.
Нарастающее препятствие к опорожнению пузыря вначале вызывает гипертрофию мышечной стенки мочевого пузыря, а затем атонию ее. Количество остаточной мочи постепенно нарастает. Атония пузыря сопровождается расширением мочеточников и почечных лоханок вплоть до образования гидроуретеронефроза.
Струя мочи становится тонкой, мочеиспускание затруднено. Больной с трудом и не полностью опорожняет мочевой пузырь. После акта мочеиспускания из уретры выделяется несколько капель мочи, задержавшейся позади стриктуры. При далеко зашедших стриктурах уретры сперма при половом акте не выделяется совсем (аспермия), а ретроградно затекает в мочевой пузырь.
Остаточная моча вызывает учащение мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Отек слизистой оболочки в области сужения (например, после эрекции) или ослабление детрузора (опьянение) могут вызвать острую задержку мочи. Длительно существующая атония мочевого пузыря может перейти в парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa).
Стриктуры мочеиспускательного канала могут быть обнаружены при помощи введенных в уретру головчатых эластических бужей. Сначала вводят более толстые бужи и определяют локализацию стриктуры. Вслед за этим вводят последовательно бужи убывающего калибра, пока один из них не пройдет в пузырь. Калибр последнего бужа дает представление о диаметре стриктуры.
Наиболее точным методом диагностики является уретрография. При заполнении просвета уретры раствором сергозина можно получить изображение суженных участков ее, определить их локализацию, протяженность и калибр, расширение канала позади стриктуры, мочевые затеки, свищи (рис. 131).
Рис. 131а. Уретрограмма при гонорейной стриктуре.
Рис. 1316. Уретрограмма при травматической стриктуре уретры.
Лечение. Консервативное лечение заключается в систематическом бужировании — введении в уретру металлических бужей последовательно возрастающего калибра. Систематическое бужирование воздействует на рубцы не только механически. Бужи вызывают гиперемию, которая способствует размягчению рубцов. Если не удается провести металлический буж, пытаются провести в уретру пучок тонких эластических бужей. После вливания в канал стерильного вазелинового масла вводят одновременно 3—4 нитевидных эластических бужа в виде пучка до стриктуры. При попытке поочередно продвинуть каждый из них дальше часто удается провести один нитевидный буж через суженное место. Нитевидный буж оставляют в уретре на 24 или 48 часов. Моча при мочеиспускании выделяется мимо него. Буж несколько расширяет просвет уретры и в последующем удается провести инструменты большего диаметра. Бужирование облегчается применением конических, пуговчатых бужей Розера. Можно также использовать бужи Лефора с проводниками (рис. 132). Предварительно в уретру вводят тонкий эластический буж — проводник, который на наружном конце имеет нарезку для навинчивания металлического бужа. Таким образом, металлический буж, привинченный к проводнику, следует за ним, не вызывая излишней травмы уретры.
Рис. 132. Уретральные бужи.
а — конический пуговчатый буж (Розера); б — металлический буж с проводником (Лефора).
Бужирование проводится 2—3 раза в неделю. Повторные курсы назначаются индивидуально для каждого больного в зависимости от быстроты рецидива стриктуры.
При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к оперативным вмешательствам.
Внутреннее рассечение уретры (внутренняя уретротомия) производится в тех случаях, когда через суженное место удается провести нитевидный эластический буж (проводник). К нему привинчивается уретротом и вслед за ним проводится через уретру (рис. 133). Через желоб уретротома на длинной тонкой рукоятке вводятся треугольный нож со срезанной и тупой верхушкой, который рассекает все встречающиеся рубцы, не повреждая слизистой в нормальных участках. Рассечение можно производить по передней и боковым стенкам уретры; рассечение по задней стенке нежелательно из-за опасности повреждения семенного бугорка. После рассечения рубцов в уретру вводят на 2—3 суток постоянный катетер.
Рис. 133. Уретротом.
При непроходимости промежностного отдела уретры для проводника применяют наружную уретротомию. В мочеиспускательный канал до участка сужения вводят буж, который помощник фиксирует строго по средней линии тела. Затем на промежности производят дугообразный, выпуклостью обращенный к мошонке разрез. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза обнажается луковичная часть уретры. Рубцовый участок уретры по ее нижней поверхности иссекают, через наружное отверстие уретры в пузырь вводят постоянный резиновый катетер, на котором происходит формирование недостающей части мочеиспускательного канала. Над катетером ушивают периуретральную ткань, мышцы и кожу. Если обнаруживается стриктура значительной протяженности, целесообразнее произвести полное иссечение рубцового участка (операция А. В. Вишневского) с введением в уретру постоянного резинового катетера на 2—3 недели, на котором формируется соединительнотканная трубка, замещающая дефект уретры.
Как внутренняя, так и наружная уретротомия требуют в последующем постоянного бужирования, ибо при этих методах лечения рубцы образуются вновь.
Наилучшие результаты дает резекция уретры (идеальная резекция по Б. Н. Хольцову). Обнажают промежностный отдел уретры, иссекают рубцовый участок, неизмененные периферический и центральный отрезки ее мобилизуют и сшивают конец в конец (рис. 134). Мочу из пузыря отводят через надлобковый свищ, что способствует первичному заживлению анастомоза.
Рис. 134. Резекция уретры по Б. Н. Хольцову.
Эта операция применима при травматических стриктурах бульбозного или висячего отдела уретры.
Стриктуры мембранозной и простатической части мочеиспускательного канала малодоступны для оперирования под контролем глаза. В таких случаях прибегают к инвагинации уретры по П. Д. Соловову или тоннелизации ее по Р. М. Фронштейну.
Операция П. Д. Соловова заключается в следующем. После цистостомии или расширения ранее наложенного надлобкового свища вводят через пузырь в заднюю часть уретры буж или металлический катетер до стриктуры или участка облитерации. Затем производят разрез кожи и подкожной клетчатки на промежности. Выделяют периферический отдел уретры до места сужения или облитерации и пересекают уретру в поперечном направлении. Рубцы в области стриктуры иссекают так, чтобы палец, введенный через пузырь в мочеиспускательный канал, свободно проходил в рану на промежности. На клюв ретроградно проведенного катетера надевают короткую резиновую трубку. Через стенку центрального конца отсеченной уретры проводят 3—4 длинные шелковые лигатуры, концами которых прошивают резиновую трубку, после чего металлический катетер вместе с трубкой извлекают через подлобковый свищ. Таким образом, центральный конец уретры инвагинируется в образованный тоннель. Лигатуры натягивают и фиксируют к коже передней стенки живота (рис. 135). В пузырь вводят дренажную трубку. Через 10—12 дней уретра прирастает к окружающим тканям, лигатуры прорезаются и их удаляют.
Рис. 135. Инвагинация уретры по П. Д. Соловову.
Если протяженность стриктуры (или облитерации) мембранозной или простатической части уретры не превышает 1 —1,5 см, применяется тоннелизация по Р. М. Фронштейну. Она также требует предварительного вскрытия мочевого пузыря. Со стороны его полости в заднюю часть уретры вводят на 1 —1,5 см кончик указательного пальца левой руки, а навстречу ему через наружное отверстие уретры вводят металлический буж, на конце которого просверлено узкое отверстие. Когда конец бужа доходит до места сужения, введенный в уретру палец ощущает его сквозь рубцы уретры. Ориентируясь по этому ощущению, буж насильственно проводят через рубцовую ткань в направлении введенного в уретру пальца. Когда конец бужа проникает в мочевой пузырь, на него надевают резиновый катетер и фиксируют его швом, проведенным через отверстие в конце бужа. Затем буж извлекают ретроградно, отсекают от катетера, и последний остается в просвете канала на 2—3 недели. По извлечении катетера приступают к систематическому бужированию.