Симптоматология. Различают две клинические формы туберкулезного эпидидимита. При первой — наиболее частой — хронической форме туберкулез придатка возникает незаметно и протекает вначале бессимптомно. Когда ощущение неловкости или легкая болезненность в мошонке привлекают внимание больного, в придатке уже ощупывается различной величины плотный бугристый инфильтрат или ограниченный узел. Общее состояние больного не нарушается.
В 20—25% случаев болезнь возникает бурно, по типу острого эпидидимита, с сильными болями, высокой температурой и лихорадочным состоянием, острым выпотом в оболочках яичка. Увеличенный придаток превосходит размеры яичка в несколько раз, кожа над ним припухает и краснеет, объем соответствующей половины мошонки значительно увеличивается. Острые явления постепенно стихают: размеры придатка уменьшаются, через 10—15 дней от начала заболевания течение его принимает такой же хронический характер, как и при первой форме.
Местные изменения после стихания острых явлений выражаются в наличии плотного, хрящевой консистенции, бугристого малоболезненного узла в придатке яичка. Узлы обнаруживаются чаше всего в хвосте придатка, реже на остальном его протяжении. Пока в туберкулезный процесс не вовлечено яичко, оно ясно отграничивается от увеличенного бугристого придатка (рис. 87, а). С переходом процесса на яичко на месте борозды, отделяющей его от придатка, появляется постепенно увеличивающийся туберкулезный инфильтрат такого же характера, как и узлы в придатке. Граница между придатком и яичком становится сначала нечеткой, а затем исчезает полностью, ткань яичка усеяна туберкулезными бугорками (рис. 87, б).
В большинстве случаев туберкулезные гранулемы в придатке или яичке, подвергаясь казеозному распаду, образуют туберкулезные абсцессы, спаивающиеся с общей влагалищной оболочкой и кожей. Содержимое туберкулезных каверн часто прорывается в подкожную клетчатку, образуя натечник, дающий ощущение зыбления, а затем гнойник вскрывается на коже одним или несколькими свищами. Вокруг свищевых отверстий кожа иногда изъязвляется или на ней образуются грибовидные разрастания. Из свищей выделяются жидкие творожистые массы. Свищи могут существовать годами, периодически закрываясь и открываясь. Самопроизвольное заживление туберкулеза яичка или его придатка наблюдается редко.
Семявыносящий проток представляет собой утолщенный, склерозированный, безболезненный шнурок, иногда с четкообразными утолщениями по ходу его.
Для туберкулеза яичка и его придатка характерно отсутствие выделений из уретры и прозрачная нормальная моча.
Диагноз туберкулеза придатка или яичка не вызывает сомнений при вялом безболезненном течении процесса. Развитие болезни без повышения температуры, без предшествующих выделений из уретры, отсутствие или незначительность местных болевых ощущений указывают на туберкулезную природу эпидидимита. Характерные пальпаторные изменения в самом придатке, в простате, семенных пузырьках, о которых говорилось выше, окончательно подтверждают диагноз. Особенно убедительными являются гнойные свищи или флюктуирующие холодные абсцессы мошонки, а также четкообразно склерозированный семявыносящий проток.
Указанные выше клинические симптомы позволяют, за редкими исключениями, дифференцировать туберкулез придатка от гонорейного или неспецифического эпидидимита, при которых уплотнение придатка не имеет хрящевой консистенции и бугристой поверхности и не образуются свищи на коже мошонки.
Дифференциальная диагностика с неспецифическим орхитом, сифилисом и злокачественными новообразованиями основана на том, что в отличие от туберкулеза эти заболевания начинаются с яичка, а не с придатка, и при них редко образуются свищи.
Положительный результат серологической реакции при сифилисе или обнаружение метастазов опухоли окончательно выясняет истинную природу заболевания.
Консервативное лечение туберкулеза придатка и яичка никогда не ведет к радикальному излечению. Стрептомицин, ПАСК, тибон, фтивазид, витамин D2, салюзид, метазид слабо действуют на туберкулез наружных и внутренних мужских половых органов.
Лечение стрептомицином в сочетании с ПАСК, фтивазидом и т. д., проведенное до и после операции на органах мошонки, упрощает операцию, способствует быстрому заживлению раны, гладкому течению послеоперационного периода и поэтому является обязательным дополнением к операции. Основным же методом лечения является оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение туберкулеза придатка и яичка может заключаться: 1) в удалении придатка — эпидидэктомии; 2) в удалении придатка вместе с яичком (орхоэпидидэктомия или гемикастрация); 3) в консервативных операциях на придатке и яичке — резекции органа, рассечении и выскабливании каверн (кавернотомия).
Если яичко не поражено, ограничиваются эпидидэктомией. Если при отделении придатка выясняется, что в прилегающей зоне яичка имеется творожистый распад, эту часть яичка удаляют вместе с придатком. При диффузном поражении яичка его следует удалить вместе с придатком.
При туберкулезных орхоэпидидимитах можно ограничиться вскрытием и опорожнением каверн и очагов казеоза в придатке и яичке и дренированием их, применяя одновременно лечение стрептомицином, ПАСК, фтивазидом или тибоном. Такая органосохраняющая хирургическая тактика показана при туберкулезе обоих яичек или единственного яичка.
Если в прилегающем к придатку крае яичка ощупывается плотный узел без признаков размягчения, можно ограничиться эпидидэктомией в расчете на обратное развитие туберкулезного инфильтрата в яичке под влиянием стрептомицина, ПАСК и т. д. При наличии на коже мошонки свищей, исходящих из придатка, следует удалить вместе с придатком участок пораженной кожи.
Эпидидэктомию и орхоэпидидэктомию на одной стороне целесообразно сочетать с иссечением части семявыносящего протока (вазорезекция) на другой стороне для предохранения второго придатка от попадания в него микобактерий туберкулеза из пораженной простаты или семенных пузырьков.