При раке тела желудка в зависимости от макроморфологического строения опухоли может создаваться различная рентгенологическая картина. Наиболее часто рентгенологическими признаками опухоли в этом отделе являются: характерная деформация желудка, дефект наполнения с наличием изъязвления или же без него, а также сочетание этих симптомов (рис. 10, а).
Рис. 10. Рентгенологические варианты рака желудка (схема):
а — в области тела, б — верхних отделов, в — антрального отдела.
Основным методическим условием своевременного распознавания опухолей области тела является изучение формы желудка, его контуров и рельефа слизистой оболочки с помощью полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии при различной степени наполнения взвесью бария и в различные фазы перистальтики. При высоком положении желудка, когда не удается применить дозированную компрессию, важное значение приобретает дополнительное введение воздуха и исследование в условиях двойного контрастирования.
При раке верхнего отдела желудка наиболее часто наблюдаются следующие рентгенологические признаки: 1) деформация свода (дна) желудка, иногда с наличием узлов на фоне газового пузыря; 2) деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функции в области пищеводно-желудочного перехода; 3) каскадный перегиб желудка на уровне кардии; 4) наличие изъязвления в субкардиальном отделе (рис. 10,6).
Рис. 10. Продолжение.
1, 11 — полиповидный, 2, 12 — чашеподобный, 3 —бляшковидный, 4, 13 — язвенный, 5, 14—диффузно-инфильтративный; 6 —узлы на фоне газового пузыря, 7—деформация свода, 8 — изъязвление субкардиального отдела; 9—увеличение расстояния между сводом и диафрагмой;
10—диффузное сужение верхнего отдела желудка; 15 —с картиной стеноза.
Деформация свода желудка является одним из наиболее важных симптомов рака верхней локализации. Изменение формы газового пузыря желудка может появляться в виде непосредственного изображения экзофитно растущих узлов на фоне газа, а при эндофитном характере опухолевого роста — в виде уплощения отдельного сегмента свода (чаще медиального) или же в виде увеличения расстояния между газовым пузырем и линией диафрагмы. Наряду с этим нередко наблюдаются "морфологические и функциональные изменения абдоминального отдела пищевода (сужение, удлинение, ригидность стенок, деформация рельефа слизистой, задержка эвакуации взвеси бария, симптомы «шприца», «обтекания» и др.), обусловленные сдавлением пищевода опухолью либо непосредственным прорастанием его. Рак верхней локализации часто сопровождается перегибом желудка на уровне кардии с нависанием свода кзади и высоким положением антрального отдела, а также появлением в области перегиба изъязвления, расположенного на малой кривизне или задней стенке.
Для выявления указанных рентгенологических признаков необходимо тщательное изучение газового пузыря, пищеводно-желудочного перехода и субкардиального сегмента в различных положениях больного (вертикальном, горизонтальном, латеропозиции) и в различные фазы прохождения контрастного вещества. При этом очень важно добиться массивного заполнения желудка взвесью бария, что, вызывая одновременно увеличение и газового пузыря, приводит к более выраженной деформации пораженных участков свода и субкардиального отдела. Особенно убедительно признаки ригидности желудочной стенки, а также состояние внутренней поверхности желудка определяются при дополнительном раздувании его воздухом и применении методики двойного контрастирования. У больных с подозрением на рак верхнего отдела желудка с целью выявления (или исключения) опухоли целесообразно прибегнуть к специальному рентгенологическому исследованию в условиях пневмоперитонеума. Париетография, особенно в сочетании с томографией, как правило, позволяет получить при раке этой локализации наиболее достоверные данные о величине опухоли, характере роста и степени ее распространенности.
Рак антрального отдела выявляется почти у половины больных с опухолями желудка. В зависимости от анатомической формы рака при рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены дефект наполнения, расположенный на контуре или на фоне рельефа, наличие изъязвления, а при инфильтрирующем характере роста — различные варианты деформации желудка. В связи с небольшой шириной антрального отдела опухоли нередко вызывают выраженное его сужение. Доступность пальпации пораженного участка облегчает выявление характерных признаков опухолевой природы заболевания: ригидности стенок с уступом на границе сужения и эластичной части желудка, бугристый (сглаженный) рельеф внутренней поверхности, симптом «ниши», уплотнение этого отдела, определяемое под контролем просвечивающего экрана и др. Особенно убедительно признаки ригидности желудка определяются при применении искусственной стимуляции перистальтической деятельности (рис. 10,в).
В ряде случаев могут возникать затруднения в распознавании рака препилорического отдела, сопровождающегося нарушением эвакуации. Успех в дифференциальной рентгенодиагностике такого рака с Рубцовыми сужениями привратника и двенадцатиперстной кишки во многом определяется тщательностью подготовки больного к исследованию и проведением предварительного промывания желудка. Во время исследования наиболее благоприятные условия для оценки состояния препилорического отдела создаются в горизонтальном положении больного (лежа на животе, на правом боку, на спине). Серия рентгенограмм этой области, выполненных в оптимальных проекциях при заполнении как взвесью бария, так и воздухом, позволяет при опухолевой природе стеноза обнаружить неравномерные, с уступами, контуры сужения, обрыв складок слизистой на этом уровне и нередко дефект наполнения, обусловленный вдавлением инфильтрированной стенки в просвет желудка.
Рентгенологическое исследование является важнейшей составной частью клинического обследования больных при распознавании рака желудка. Однако, как и всякий другой метод, оно имеет свои пределы, которые в практической работе к тому же определяются не пределами рентгенологии вообще, а пределами конкретного рентгенолога в конкретном лечебном учреждении.
За последние годы введение комплексного клинического, рентгенологического и гастроскопического исследования с гастробиопсией значительно улучшили возможности диагностики рака желудка. Большое значение приобретают профилактические осмотры, которые позволяют выявлять рак в самых начальных его стадиях.
Сейчас они проводятся как за рубежом, так и многими нашими хирургами и онкологами, по преимуществу в группах населения «повышенного риска» [Малиновский Н. Н. и др., 1977].
Появились сообщения об использовании термографии в диагностике заболеваний пищеварительного тракта. Этот способ основан на регистрации теплоизлучения с поверхности кожи, которое значительно изменяется при развитии соответствующих сосудистых реакций и изменения обмена веществ в тканях больного органа. При этом типичным для опухолевого процесса считают резкое усиление теплоизлучения с поверхности участка кожи, соответствующего расположения опухоли. Ценность этого способа в диагностике рака желудка в настоящее время еще лишь изучается.
Таким образом, в настоящее время имеются способы, позволяющие без ошибки диагностировать рак желудка даже в самом начале его развития. Самое главное — это суметь вовремя их применить, а для этого нужна постоянная и очень высокая онкологическая настороженность лечащего врача.