В челюстно-лицевых клиниках показания к кистэктомии и кистотомии определяются по-разному. Судя по цифровым данным, приведенным в работах А. М. Пименовой (1954), И. Н. Ермолаева (1964), Э. Я. Клячко (1964), можно, полагать, что показания к кистотомии довольно широки. Вместе с тем, Е. И. Бочерикова (1955), И. Н. Васблат (1962), В. А. Марус (1965), С. Н. Миньков (1967), С. О. Никогосова (1967) и другие авторы при лечении кист челюстей применяли преимущественно кистэктомию. Если в 30—50-х гг. XX столетия наряду с кистэктомией еще широко использовали различные способы кистотомии (оральная, назальная, ороназальная и ороназальная с гайморотомией), то в последние 10— 15 лет показания к кистотомии ограничены, а такой метод, как назальная кистотомия, в настоящее время представляет лишь исторический интерес.
Отношение к «причинным» зубам в литературе четко определено: их удаляют или же по показаниям сохраняют, предварительно запломбировав с последующей резекцией верхушки корня или без нее, реплантируют зубы. Совершенно по-другому относятся хирурги-стоматологи к «интактным» зубам, расположенным в области кистозной полости. Одна группа авторов (С. Р. Косых, 1929. А. С. Смирнов, 1930; Н. И. Жгенти, 1955; А. А. Леии, 1957; А. В. Коваль, 1960, и др.) подвергает их трепанации с последующим пломбированием и резекцией верхушки корня или без нее (М. А. Бильдюкевич, 1960; Т. Ф. Околот, 1956, 1960), реплантирует их (В. К. Козлов, 1961; Е В. Одинец, 1966). Вторая группа предлагает оставлять зубы без какого-либо вмешательства для наблюдения, ссылаясь на возможность восстановления васкуляризации зуба в послеоперационном периоде (А. Г. Лыков, 1964; М. И. Перельцвейг, Г. А. Лесняк, 1965; С. А. Широков, 1967). Наконец, третья группа удаляет зубы.
За 15 лет послевоенного периода (1945—1959) в клинике Киевского медицинского института находился на лечении 631 больной с челюстными кистами, среди которых было 556 взрослых и 75 детей и подростков. Распределение взрослого контингента по полу было примерно одинаковым.
Челюстные кисты встречались в возрасте от 16 до 87 лет, но наиболее часто — в 21—60 лет (у 485 больных). Кист нижней челюсти было 234, верхней — 362 (всего 596). Несоответствие количества больных с кистами и количества диагностированных кист челюстей объясняется тем, что у 33 обследованных обнаружены множественные кисты челюстей.
Околокорневые кисты челюстей по частоте находятся на первом месте (335 случаев из 362). К ним следует отнести еще 2 травматические кисты как разновидность околокорневой кисты. Второе место занимают фолликулярные кисты (30); в единичных случаях встречались парадентарные кисты и кисты резцового канала. Кист ненагноившихся было значительно больше (229), чем нагноившихся (133). У 30 больных с кистами верхней челюсти обнаружено врастание кисты в гайморову полость.
Среди кист нижней челюсти основную массу составляли околокорневые (191), значительно реже диагностировались фолликулярные (33) и лишь в 10 случаях выявлены перикоронарные кисты. Ненагноившиеся кисты нижней челюсти встречались чаще, чем нагноившиеся (соответственно 136 и 98).
Из 556 больных с челюстными кистами подвергнуто хирургическому лечению 544, у которых произведено 580 оперативных вмешательств.
Основным видом оперативного лечения околокорневых, парадентарных и фолликулярных кист, перикоронарных кист нижней челюсти и кист резцового канала верхней челюсти и взрослых являлась кистэктомия с ушиванием раны наглухо (570 операций). Кистэктомия с тампонадой полости йодоформным тампоном выполнена лишь в 8 случаях — при очень больших нагноившихся и ненагноившихся кистах как верхней, так и нижней челюстей. Таким образом, всего произведено 578 кистэктомий.
Кистотомия применена лишь у 2 больных с кистами нижней челюсти.
Кисты верхней челюсти, вросшие в гайморову полость, как нагноившиеся, так и ненагноившиеся, оперировали в основном по типу радикальной гайморотомии с кистэктомией, образованием отверстия в нижнем носовом ходе и тампонадой полости йодоформным тампоном.
Зубы, обусловившие образование околокорневой кисты, чаще удаляли, так как они не представляли ни косметической, ни функциональной ценности из-за резко выраженной разрушенности коронковой части их. Лишь у 17 больных сохранено 46 зубов (17 «причинных» и 29 «интактных», обращенных корнями зубов в полость кисты) после предварительной резекции у них верхушки корня.
У 93 больных произведено удаление 114 некариозных зубов, верхушки которых были обращены в полость кисты. Как правило, удаляли один и реже два некариозных зуба. Множественное удаление зубов (3—4) имело место у 5 больных. Удаление некариозного зуба, расположенного в зоне кисты, производили обычно в случаях выраженной подвижности, смещения зуба вследствие разрушения альвеолярного отростка растущей кистой.
В целях профилактики нагноений в послеоперационном периоде в 1945—1952 гг. больным назначали внутрь стрептоцид (в дозе 0,3—1,0 г 3-4 раза в день) в течение одной-полутора недель, иногда в сочетании с местным введением его в послеоперационную полость. Начиная с 1949 г. изредка, а с 1952 г. почти всем больным вводили внутримышечно пенициллин, иногда сочетая с местным введением его или стрептоцида.
В качестве гемостатического средства больные получали внутрь 10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 1—2 недель.
Из 570 кистэктомий, произведенных с ушиванием раны наглухо (356 на верхней и 214 на нижней челюстях), ближайшие результаты удалось выявить в 510 случаях, причем у 392 больных заживление раны протекало первичным натяжением (77%), у 118 (23%) отмечено расхождение краев раны с нагноением (68 случаев) или же без нагноения (50 случаев). Расхождение краев раны возникало на 4—7-й день после операции. У 4 больных после заживления раны первичным натяжением на 11-, 14-, 16-, 18-й дни появилось нагноение с образованием свищевого хода в области послеоперационного рубца. У 7 больных выявлено образование сообщения полости рта с гайморовой и у 1 больного — с носовой полостями.
Двум больным из-за кровотечения пришлось снять швы и предпринять тампонаду полости йодоформным тампоном в целях остановки кровотечения. У них были выявлены изменения в свертывающей системе крови.
Среди других редко встречавшихся осложнений следует отметить выраженное кровоизлияние в окружающие мягкие ткани (2 наблюдения), парестезию тканей нижней губы, кратковременную диплопию (1 наблюдение — при удалении большой кисты верхней челюсти, вросшей в гайморову полость).
Таким образом, на основании анализа материалов клиники по лечению челюстных кист у взрослых можно отметить, что основным видом их лечения являлась кистэктомия с ушиванием раны наглухо (98,3% случаев) независимо от вида кисты, ее размера, локализации и клинического течения.
Кисты верхней челюсти, вросшие в гайморову полость, удаляли в сочетании с гайморотомией. При кистах резцового канала производили кистэктомию с сохранением прилежащих к ней зубов.
Двухэтапный хирургический метод лечения ненагноившихся кист челюстей, сочетающий кистотомию (на первом этапе в целях уменьшения полости кисты) с кистэктомией (на втором этапе для радикального удаления патологического очага) в клинике не применяли.
Двухэтапное лечение больных с челюстными кистами проводили лишь у группы больных с нагноившимися кистами челюстей и остро протекающим воспалительным процессом: на первом этапе удаляли причинный зуб, вскрывали абсцесс-кисту, флегмону в целях создания оттока гнойному экссудату из кистозной полости и окружающих ее мягких тканей, т. е. снятия острого воспалительного процесса, а на втором этапе лечения осуществляли кистэктомию.
Кистэктомию с тампонадой послеоперационной полости йодоформным тампоном применяли в единичных случаях лечения ненагноившихся кист у пожилых, ослабленных людей. Этот вид кистэктомии удлинял послеоперационный период лечения и наблюдения за больными.
Сохранить причинные зубы при околокорневых кистах челюстей (путем предварительного лечения и пломбирования корневых каналов и кариозной полости, или же резекции верхушек корней, или реплантации зуба) редко представлялось возможным из-за сильной разрушенности коронковой части зуба.
Опасность массовой потери некариозных зубов при кистэктомии у взрослых преувеличена. Прилегающие к кистозной полости некариозные зубы приходится удалять сравнительно редко и не более 1—2 зубов.
Ни в одном случае мы не наблюдали при кистэктомии перелома нижней челюсти, в связи с чем большой объем кисты нижней челюсти не считаем противопоказанием к кистэктомии.
Выраженное послеоперационное кровотечение и кровоизлияние после кистэктомии отмечаются в незначительном проценте случаев и поэтому не могут явиться поводом для ограничения показаний к кистэктомии.
По непосредственным результатам лечения кист челюстей можно считать, что кистэктомия у взрослых должна быть методом выбора. Этот вид операции является радикальным, что соответствует основному принципу лечения онкологических больных.