Шестилетний опыт хирургического лечения больных с различными видами прогении позволил нам выделить 3 основные группы челюстных деформаций с преобладанием чрезмерного развития нижней челюсти: 1 — истинная прогения; 2 — прогения, сочетающаяся с гипертрофией дистальных отделов верхней челюсти; 3 — прогения, сочетающаяся с недоразвитием верхней челюсти.
В каждой из групп выделяют 3 степени (принцип В. А. Богацкого). Это продиктовано не только анатомическими особенностями и функциональными нарушениями при указанных аномалиях развития, но и учетом планирования оперативных вмешательств на челюстях.
Планируя оперативные вмешательства, мы исходили из основного принципа — проведения операции на тех участках и челюстных костях, где деформация наиболее выражена. В связи с этим большое значение имеет анализ телерентгенограмм, моделей прикуса и фотографий больных. Функциональную эффективность проведенных операций мы оценивали на основании данных мастикациографии и электромиографии. Эстетический результат считался удовлетворительным при достижении соразмерности трех основных зон лица.
Оперативные вмешательства произведены нами 89 больным с различными формами прогении, у которых прослежены результаты лечения в сроки от 2 до 6 лет. У 46 больных была истинная прогения, у 35 прогения сочеталась с открытым прикусом вследствие гипертрофии дистальных отделов верхней челюсти, у 8 больных прогения сочеталась с обратным прикусом в результате недоразвития верхней челюсти.
Истинную прогению устраняли применением ступенчатой остеотомии тела нижней челюсти в области угла (по А. Э. Рауэру) с резекцией костного фрагмента вместе с зачатками 8Т 8 зубов и выделением сосудисто-нервных пучков (модификация В. А. Богац-кого). Если при истинной прогении наблюдался открытый или обратный прикус в связи с изменением величины нижнечелюстного угла, удаляли разновеликие костные фрагменты нижней челюсти. По указанной методике был оперирован и прослежен в сроки от 2 до 5 лет 51 больной.
Прогению, которая сочеталась с открытым прикусом, обусловленным гипертрофией дистальных отделов верхней челюсти, устраняли по методике Шухарда — остеотомия дистальных отделов верхней челюсти с резекцией участков костной ткани альвеолярных отростков соразмерно величине открытого прикуса. В зависимости от степени выраженности прогении операцию производили либо в один этап, когда разобщение между центральными резцами не превышало 0,5 см, либо в два этапа, когда диастаз между фронтальными зубами достигал 1,5 см и более. На втором этапе выполняли ступенчатую остеотомию нижней челюсти в области угла или в области 6Т6 зубов. С помощью этой методики оперировано и прослежено в сроки от 1 до 4 лет 35 больных.
Для устранения прогении, которая сочеталась с обратным прикусом, вызванным недоразвитием верхней челюсти, осуществляли полную остеотомию верхней челюсти с выдвижением ее вперед (Г. А. Семенченко, 1962), с той разницей, что мы не пересекали крыловидных отростков, а отделяли их от бугров верхней челюсти. При прогении I степени, когда диастаз между резцами верхней и нижней челюстями не превышал 0,5 см, выдвижение вперед верхней челюсти приводило к полному устранению деформации. При прогении II и III степени, кроме остеотомии верхней челюсти, производили остеотомию нижней челюсти с резекцией разновеликих фрагментов костной ткани. По указанной методике оперировано и прослежено в сроки от 1 до 3 лет 8 больных.
С целью оценки эффективности проводимых оперативных вмешательств при различных видах прогении у 58 больных из 89 проведено электромиографическое исследование жевательных мышц до и после операции и в отдаленные (до 4 лет) сроки. Ступенчатая остеотомия нижней челюсти в области угла с удалением 8Т8 зубов выполнена 23 обследованным, полная остеотомия верхней челюсти с выдвижением ее вперед и фиксацией в новом положении — 8, остеотомия дистальных отделов альвеолярных отростков верхней челюсти с резекцией костной ткани — 7 больным.
Электроактивность височной и жевательной мышц до операции исследовалась у 39 больных с различными видами прогении. У них была обнаружена относительно низкая суммарная электроактивность жевательных мышц при всех функциональных пробах.
Значительное снижение функции жевания у обследованных с различными видами прогении отмечено нами и при анализе мастикациограмм и физиологических жевательных проб по И. С. Рубинову. Время жевания у таких больных равнялось 24 ±1 сек., а жевательная эффективность приближалась к 71 ± 1 %.
Данные электромиографии, полученные нами у больных после проведения ступенчатой остеотомии в области угла нижней челюсти, свидетельствуют о резком снижении мышечной активности как височной, так и собственно жевательной мышц в раннем послеоперационном периоде.
Через 5 месяцев после операции показатели электроактивности жевательных мышц не только достигали дооперационных величин, но и значительно их превосходили.
Наблюдения за больными в сроки от 8 месяцев до 4 лет после выполнения ступенчатой остеотомии в области угла показали, что параметры электроактивности жевательных мышц существенно не отличались от показателей функциональной способности их, полученных через 5 месяцев после оперативного вмешательства.
У лиц с прогенией, которая сочеталась с открытым прикусом, обусловленным гипертрофией дистальных отделов верхней челюсти, восстановление электрической активности жевательных мышц после операции по методу Шухарда происходило в более поздние сроки, чем после ступенчатой остеотомии на нижней челюсти, а суммарная активность собственно жевательных мышц не достигала дооперационного уровня даже через 8 месяцев после оперативного вмешательства.
Но несмотря на значительное снижение тонуса собственно жевательных мышц, эффективность акта жевания значительно возрастала и через 8 месяцев после операции была равна 92±4 сек. при длительности акта жевания 19±1 сек.
У больных, которым производили полную остеотомию верхней челюсти с выдвижением ее вперед, отмечалось восстановление электрической активности жевательных мышц. Через 5 и 8 месяцев после операции обнаружено не только полное восстановление, но и значительное повышение электрической активности жевательных мышц. Жевательная эффективность возрастает до 90±6% при длительности акта жевания 17±1 сек.
Результаты функциональных исследований свидетельствуют о том, что суммарная активность жевательных мышц, время акта жевания и жевательная эффективность при различных видах прогении значительно снижены по сравнению с данными, полученными у лиц с ортогнатическим прикусом.
В зависимости от вида деформации и методики ее оперативного устранения сроки, динамика и полнота восстановления показателей мышечной активности различны.
При проведении ступенчатой остеотомии в области угла на нижней челюсти в сроки до 3 месяцев все параметры мышечной активности снижены, что обусловлено травмой собственно жевательной мышцы и рефлекторным снижением тонуса височной. К 5 месяцам мышечная активность не только восстанавливается, но и значительно возрастает по сравнению с дооперационной, что свидетельствует о целесообразности проводимых оперативных вмешательств.
После операции на дистальных отделах верхней челюсти восстановление мышечного тонуса происходит значительно медленнее, чем после ступенчатой остеотомии, а функциональная способность собственно жевательных мышц так и не достигает дооперационных показателей. Это объясняется значительным уменьшением межокклюзионной высоты и как бы «провисанием» собственно жевательной мышцы, что в послеоперационном периоде нередко приводит к рецидивам. Следовательно, технику проведения операции по методу Шухарда следует пересмотреть.
Восстановление мышечного тонуса и жевательной эффективности после остеотомии и выдвижение верхней челюсти вперед происходит в аналогичные сроки, как и после ступенчатой остеотомии на нижней челюсти.
Показатели мышечной активности, полученные в позднем послеоперационном периоде, значительно выше дооперационных.