У взрослого человека имеется 32 постоянных зуба: на каждой стороне челюсти по два резца (dentes incisivi), — по одному клыку (dentes caninus), по два премоляра (dentes praemalares) и по три моляра (dentes malares).
В зубе различают три части: свободно выступающую над деснами коронку (corona dentis), покрытую десной шейку (collum dentis) и укрепленный в альвеоле челюсти корень зуба (radix dentis), заканчивающийся верхушкой (apex dentis). Резцы и клыки именуются фронтальными зубами, премоляры и моляры — жевательными зубами (рис. 39).
Рис. 39. Схема продольного разреза зуба.
1 — эмаль; 2 — дентин; 3 — пульпа; 4 — нерв; 5 — артерия; 6 — вена; 7 — цемент; 8— периодонт; 9 — кость; 10 — надкостница; 11 — десна; 12 — нерв десны; 13 — нервная связь; 14 — lig. circulare dentis; 15 — физиологический десневой карман
Зуб состоит из твердых (эмаль, цемент, дентин) и мягких (пульпа) тканей. Эмаль (enamelum, substantia adamantina) покрывает коронку зуба. Она построена из эмалиевых клеток-призм, идущих от дентина до наружного покрова эмали, т. е. до бесструктурной на вид пленки или эмалевой кожицы (оболочки Насмита). Эмаль коронки молочного зуба имеет молочно-голубой цвет, а эмаль постоянных зубов — жемчужно-белый или желтовато-перламутровый цвет.
Цемент (cementum, substantia ossea) покрывает корень зуба с внешней стороны. Он по гистологическому строению приближается к костной ткани, утолщается от шейки к корню зуба. Слоем цемента корень соединен с костью альвеолы: через ее надкостницу, играющую роль укрепляющего аппарата.
Дентин (dentinum, substantia eburnia) составляет основную массу твердых тканей, занимает второе место по прочности после эмали среди тканей организма. Он состоит из основного вещества и системы тончайших канальцев. Основное вещество имеет волокнистое строение, представлено пучками, идущими вдоль продольной оси зуба. В канальцах содержатся протоплазматические отростки специфических клеток, пульпы.
Мякоть, или пульпа (pulpa dentis), заполняет полость, расположенную во внутренней части зуба. Пульпа — нежная, сетчатого строения соединительная ткань, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На границе полости с дентином расположен слой узких цилиндрических клеток — одонтобластов, направляющих свой наружный конец в виде протоплазматического отростка (волокно Томеса) в дентинный каналец. Одонтобласты участвуют в образовании дентина, воспринимают раздражения. В пульпе расположен сосудисто-нервный пучок, проникающий в зуб через апикальное отверстие.
Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из системы челюстной артерии (a. maxillaris). Непосредственно от нее недалеко от бугра верхней челюсти отходят одна или две—три ветви верхней задней луночковой артерии (а. alveolaris superior). Она следует вперед и вниз, своими стволиками проникает в отверстия костных каналов, направленных к корням больших коренных зубов и их деснам. Остальные зубы челюсти и их десны получают кровь от верхних передних луночковых артерий (аа. alveolares superiores anteriores), отходящих уже от подглазничной артерии (a. infraorbitalis) и следующих к корням зубов через костные каналы в наружной стенке верхнечелюстной пазухи. Зубы нижней челюсти обеспечиваются кровью от нижней луночковой артерии, следующей через канал нижней челюсти. Ветви от язычной, лицевой и поверхностной височной артерий играют лишь вспомогательную роль в кровоснабжении зубов.
Венозная кровь от зубов следует по одноименным венам и поступает в крыловидное сплетение, расположенное в подвисочной ямке. Через лицевые и зачелюстные вены кровь из зубов вливается в яремную вену. Вены зубов верхней челюсти анастомозируют с венами глазницы, а крыловидное сплетение — с глоточным и позвоночным сплетением и через них с венозными пазухами черепа.
Лимфатические сосуды зубов отводят лимфу в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы и далее в поверхностные и глубокие шейные узлы. При воспалительных заболеваниях зубов инфекция может поступать и в подчелюстные, подбородочные и лицевые, ушные, околоушные и заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация зубов верхней челюсти осуществляется подглазничным нервом (n. infraorbitalis). Нерв на своем пути к зубам отдает три группы ветвей: заднюю, среднюю и переднюю (рис. 40). Задняя группа луночковых ветвей (rami alveolares superiores posteriores) отходит от нерва в пределах крылонебной ямки. Эти 3—4 ветви направляются вниз и уходят в специальные отверстия в толщу кости для формирования заднего участка альвеолярного сплетения. Средняя луночковая ветвь (ramus alveolaris superior medius) отходит от подглазничного нерва в одноименном костном желобке. Она следует вниз в толще наружной стенки полости верхней челюсти к среднему участку верхнего альвеолярного нервного сплетения. Передние луночковые ветви (rami alveolares superiores anteriores) отходят от подглазничного нерва вблизи выхода его из костного канала, проходят в толще наружно-передней стенки челюстной пазухи и создают передний участок альвеолярного нервного сплетения. Альвеолярное же сплетение направляет свои ветви к корням зубов: от заднего участка к большим коренным, от среднего — к малым коренным и от переднего — к клыку и резцам. Ветви сплетения, кроме того, через костные канальцы следуют к деснам. Сплетения правой и левой стороны челюсти связаны друг с другом.
Рис. 40. Иннервация челюстей и зубов.
1 — n. Infraorbitalis; 2 — r. alveolaris superior medius; 3 — n. maxillaris; 4 — ganglion semilunare n. trigeminus; 5 — n. mandibularis; 6 — rr. alveolares superiores posteriores; 7 — plexus dentalis inferior; 8 — plexus dentalis superior; 9 — rr. alveolares superiores anteriores. А — иннервация слизистой преддверия рта: 1 — r. alveolaris superior posterior; 2 — r. n. buccalis; 3 — r. labialis inferior n. mentalis; 4 — r. labialis superior n. infraorbitalis.
Зубы нижней челюсти иннервирует нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior)—ветвь нижнечелюстного нерва. Нерв входит в нижнечелюстное отверстие, следует по костному каналу и покидает его через подбородочное отверстие, называясь далее уже подбородочным нервом. Проходя через костный канал, нерв формирует нижнее альвеолярное сплетение, отдающее ветви к зубам. К корням клыков и резцов подходят веточки, являющиеся продолжением луночкового нерва кнутри от подбородочного отверстия. В области средней линии эти веточки имеют связь с веточками другой стороны челюсти.
Рис. 41. Постоянные зубы.
1 и 2 — резцы; 3 — клыки; 4 м 5 — премоляры; 6,7 и 8 — моляры.
Форма зубов различна и определяется их функцией (рис. 41). Резцы имеют долотообразной формы коронку, снабжены одним корнем. Корень верхнего центрального резца конусовидный, с округлым очертанием на сечении. У остальных резцов он сплюснут с боков и на сечении представляет овал. Это ограничивает вращательные движения при удалении зуба.
Клыки имеют более вытянутую форму, чем резцы, один массивный длинный корень с овальным или треугольным поперечным сечением на верхней челюсти и круглым сечением на нижней челюсти. При удалении зуба вращательные движения допустимы. Очень редко корень нижнего клыка может быть расщеплен на губной и язычный отроги (В. Воробьев и Г. Ясвоин).
Малые коренные зубы имеют широкую коронку с наличием щечного и язычного бугорков на рабочей поверхности. Первый верхний премоляр почти в половине случаев имеет два корня (щечный и небный), редко три (два щечных и один небный). Корень второго верхнего зуба сплющен с боков, имеет на плоскостях желобки, иногда расщепляющие корень. Нижние премоляры снабжены одним корнем с круглым сечением. Расщепление корня встречается редко.
Большие коренные зубы имеют самую массивную коронку, на рабочей поверхности расположены бугорки — от двух до пяти. Первые два верхних зуба снабжены тремя корнями: двумя щечными и одним небным. Иногда корни сращены попарно или все вместе. Третий верхний зуб имеет два, три и больше корней, часто сливающихся в общий конгломерат, что имеет место при компактном типе костной структуры, когда сближенные корни обычно выступают над дном гайморовой пазухи или только перфорируют его. Первый и второй нижние моляры снабжены двумя корнями: передним и задним. Корни имеют умеренную длину. Третий нижний коренной зуб (зуб мудрости) имеет два, три и большее число корней, которые часто искривлены и сращены между собой. Множественность корней у зубов абсолютно исключает вращательные движения при их удалении. Эти зубы могут располагаться атипично: под углом к смежному зубу, в горизонтальном положении. Иногда они прикрыты костной1 тканью. Зубы подобной локализации можно удалять лишь методом выдалбливания.
Корни зубов расположены в лунках (или альвеолах), толщина стенок которых не одинакова. Губная стенка лунок резцов и клыков тоньше языковой. У верхних малых коренных зубов щечная стенка лунок тоньше, чем языковая; лунки нижних коренных зубов имеют одинаковую толщину обеих стенок. Стенки лунок больших коренных зубов толще, чем у лунок остальных зубов.
Корень зуба соединен с лункой по типу вколачивания — gemphosis (разновидность синдесмоза). Удерживается зуб перицементом или периодонтом, представляющим собой оболочку корня с обилием пучков соединительнотканных коллагеновых волокон, пронизанных сетью сосудов и нервов. Пучки этой ткани, окружающие шейку зуба, именуются круглой связкой зуба — lig. circulare dentis.
В результате патологического развития может наблюдаться: 1) супрадентия — сверхкомплектные зубы; 2) адентия — врожденный недостаток зубов; 3) аномалия в положении зубов: смещение зуба в сторону преддверия или языка, расположение выше или ниже уровня зубного ряда; 4) диастема — наличие промежутков различной величины между зубами, затрудняющих чистое произношение зубных звуков; 5) макродентизм или микродентизм, когда коронка зуба оказывается больше или меньше среднего размера своей группы (рис. 42). Отмеченные недостатки относятся к категории косметических дефектов, в устранении которых хирург может оказать значительную помощь.
Рис. 42. А — сверхкомплектные зубы; Б — аномалии в формировании зубов.
Форма зубов может быть необычной: 1) на резцах наблюдаются полулунные вырезки по их режущему краю;
2) зуб оказывается шире у десны, чем у режущего края,— по форме напоминает отвертку (зуб Фурнье); 3) центральный резец сочетает оба описанных недостатка (зуб Гетчинсона); 4) зуб имеет форму клина — шиловидный зуб;
5) зуб расширен в поперечнике по середине высоты его коронки — бочковидный зуб;
6) зуб перекручен по длинной оси; 7) первые коренные зубы в небно-щечном поперечнике у жевательной поверхности уменьшены по сравнению с размерами у десны (зуб Пфлюгера).
Зубной ряд верхней челюсти располагается по кривой, напоминающей эллипс, и несколько наклонен вперед и кнаружи, что связано с веерообразным расхождением коронок и сближением корней. Зубной ряд нижней челюсти размещен по принципу параболы и имеет расположенные перпендикулярно по отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки и несколько наклоненные в сторону языка коренные зубы. Подобное положение зубов делает их устойчивыми.