Клинико-экспертная характеристика.
Ампутационные дефекты конечностей часто встречаются в практике врачебно-трудовой экспертизы, и не всегда оценка трудоспособности при указанных дефектах во ВТЭК обоснована. Хорошо известно, что ампутацию производят только по жизненным показаниям, к которым относятся потеря жизнеспособности конечности, травматическое повреждение основного сосуда, питающего конечность при невозможности его сшивания, гангрена конечности, остеомиелит с наличием сепсиса, а также опухоли и другие тяжелые страдания.
При ампутации хирург старается создать ампутационную культю, которую в дальнейшем можно будет протезировать и тем самым восстановить хотя бы частично трудоспособность больного.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. В послеампутационном периоде у ряда больных могут наблюдаться различные болезни культи, что затрудняет ношение протеза, а иногда и делает невозможным протезирование. Патологию со стороны ампутационной культи можно схематически разделить на морфологические и функциональные изменения. К первым следует отнести недостаточную длину или патологическую форму, ко вторым — анкилозы или контрактуры, которые описаны в специальных руководствах по протезированию. Врачи-эксперты должны знать, что наличие остеофитов, невром не всегда является противопоказанием к ношению протеза при современной технике создания протезов. Для диагностики остеофитов, анкилоза, остеоартроза и др. основным диагностическим методом является рентгенография, протокол которой вносится в акт освидетельствования полностью.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. При ампутации конечности по поводу сосудистых заболеваний патологический процесс в организме продолжает прогрессировать, поэтому ношение протеза в ряде случаев затруднено и иногда вызывает болезненные ощущения. При наличии ампутационной культи верхней конечности противопоказаны работы, при которых возможен травматизм оставшейся здоровой руки, поэтому все виды труда, связанные с необходимостью соприкосновения со станками и другими движущимися механизмами, противопоказаны этим больным. При наличии ампутационного дефекта нижней конечности не показаны работы, связанные с длительной ходьбой, а также работы стоя.
Если ампутация произведена по поводу сосудистых заболеваний, то противопоказанным является труд в неблагоприятных метеорологических условиях.
Критерий определения группы инвалидности. Все больные после произведенной ампутации конечности направляются во ВТЭК через 3,5—4 месяца для решения вопроса о трудоспособности. Врачи-экс-перты должны решить вопрос о группе инвалидности или продлении лечения. Вопрос о II группе инвалидности может быть решен положительно при наличии осложнений после ампутации и невозможности протезирования в ближайшие 6—8 месяцев. Если имеется ампутационная культя, которую можно протезировать в ближайшие месяцы, то можно продлить больничный лист на 2—3 месяца с последующим установлением III группы инвалидности без определения срока переосвидетельствования. В инструкции по определению групп инвалидности имеется понятие «анатомический дефект», при котором инвалидность устанавливают независимо от профессии без определения сроков освидетельствования (пожизненно). К анатомическим дефектам отнесены следующие дефекты верхней конечности: культя плеча и предплечья, отсутствие кисти, отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая I палец; трех пальцев кисти, включая I палец; отсутствие I и II пальцев или трех пальцев с соответствующими пястными костями; отсутствие первых пальцев обеих кистей (если все указанные дефекты пальцев кисти являются последствием ранений, увечий, полученных на фронте или на производстве). К анатомическим дефектам нижней конечности относятся следующие: культя бедра или голени на различных уровнях; культи стопы после костнопластической операции (типа Пирогова): парочная культя на уровне сустава Шопара и двусторонние культи на уровне сустава Лисфранка.
Все перечисленные ампутационные дефекты являются основанием для установления III группы инвалидности.
В ряде случаев, при более тяжелых формах поражения или комбинированных дефектах, группа инвалидности (I или II группа) может устанавливаться согласно инструкции — пункт III примечания к разделу перечня заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается ВТЭК без указания срока переосвидетельствования.
Пути реабилитации. Огромное значение в восстановлении трудоспособности имеет протезирование. Многочисленные наблюдения, проведенные в институте, показывают, что после протезирования инвалиды включаются в трудовые процессы на различных предприятиях наравне со здоровыми. Лица, которые до операции выполняли работы, связанные с физическим напряжением или с длительным пребыванием на ногах, получают профессии согласно трудовой рекомендации ВТЭК в профессионально-технических школах МСО РСФСР, где специально подобран круг профессий, доступных инвалидам с различными дефектами опорно-двигательного аппарата.